寄附申込書平成年月日ＦＡＸ：078－322－6029 神戸市長久元喜造あて（寄附申込者）お名前：〒ご住所：電話番号：（）－ E-mail：下記のとおり金員を寄附いたします。記１寄附金額，２，，円支払方法（いずれかを選んで○で囲んでください） ①金融機関での納付書払い ②クレジットカード払い【Yahoo!公金支払い】 ③クレジットカード払い【楽天市場まち楽】 ※①の方法による場合、郵便局でのお振込は郵便局でのお振込は原則、郵便局でのお振込は原則、近畿２府４県でしか取り扱っておりませ原則、近畿２府４県でしか取り扱っておりません。その他の地域のゆうちょで納付を希望される場合は、お手数ですが、その旨を記載しん。ていただきますよう、よろしくお願いいたします。 ②③の方法による場合は、5,000 5,000 円以上の寄附を対象とさせていただきます。円以上ご利用いただけるクレジットカードは、次のいずれかのロゴがあるカードです。 Yahoo!公金：VISA、MasterCard、JCB、ＡmericanExpress、ダイナース Yahoo!公金支公金支払い楽天市場：楽天カード、VISA、MasterCard 楽天市場まち楽３ 5,000 円以上ご寄附いただいた方に進呈いたします。次のＡ（１～３のうちいずれか）・Ｂ・Ｃどれか一つのコースをお選びください。なお、万一ご辞退される場合はＤをお選びください。Ａ－２神戸市立須磨海浜水族園（２枚）Ａ－３表六甲周遊乗車券２枚（六甲ケーブル往復＋六甲山上バス）と六甲山上各施設割引券Ｂ江崎グリコ商品「神戸ローストショコラ」２袋Ｃ伊藤ハム料理本「ウインナーかざりぎりＢＯＯＫ」Ｄ辞退する ※「Ａー１有馬温泉入場券」につきましては、「銀の湯」が休館中のため、受付を停止させていただいております。 ※「神戸ローストショコラ」「ウインナーかざりぎりＢＯＯＫ」につきましては、26 年度末までの期間限定特典です。ご理解のほどよろしくお願いいたします。２ページ目もご覧ください。 1 希望コース４ 20,000 円以上ご寄附いただいた方には３３の特典に加えて「神戸セレクション」認定企業商の特典に加えて品を進呈いたします。（※項目３ ※項目３の特典も忘れずご選択ください ※項目３の特典も忘れずご選択ください。の特典も忘れずご選択ください。）４－１寄附金額が 20,000 円以上 50,000 円未満の方特典２０１～２２４から１品をお選びください。希望特典番号品名４－２寄附金額が 50,000 円以上の方特典５０１～５１２から１品または特典２０１～２２４から２品をお選びください。希望特典番号品名希望特典番号品名 ○特典番号２１６をお選びの方は、一覧表等より、ご希望の色の番号と名前をご記載ください。希望番号色名希望番号色名 ※神戸セレクション認定企業商品について、万一ご辞退される場合は希望特典番号欄にＤをご記入ください。神戸セレクション認定商品については、事業者から直接寄附者の方へ送付いたします。そのため、特典をお選びいただいた場合、事業者に、送付先（寄附者の方）の住所、名前、電話番号をお知らせすることに同意いただいたものとさせていただきます。また、以下の点についてもご了承ください。 ①入場券または神戸ローストショコラと、神戸セレクション認定企業商品は発送時期が異なるため、別々に届きます。 ②特典の発送につきましては、寄附のご入金の確認後となります。また、クレジット支払いの場合については、ご入金の確認に時間がかかるため、ご入金から約１～２ヶ月後となります。 ③特典には当該事業者のチラシ等が同封される場合があります。 ④※長期ご不在長期ご不在等不在等により返送となった特典について、再送をご希望される場再送をご希望される場合は、送料をご合は、送料をご負担していただくことになります。また、お受け取りできない場合、消費期限等の関係で、再度の送付・お渡しができない特典もございます。（長期不在のご予定がございましたら、申請の際、または予定がわかり次第、または予定がわかり次第、ご連絡いただけたらと思います。）５感謝の気持ちをこめて、神戸市にご寄附いただいた方のお名前を、ホームページ上で、寄附いただいた年度から５年間掲載させていただきたいと思います。つきましては、以下のいずれかに○をつけてください。 ① 名前を公表してもよい ② 名前を公表してほしくないよろしければ次頁アンケートにご協力下さい。 2 アンケート ◇ 神戸市の寄附金募集を知ったきっかけを教えてください。Ａホームページ □神戸市ホームページ □ふるさと納税紹介ホームページ □その他（）Ｂテレビ番組Ｃ雑誌・新聞Ｄイベント会場でのチラシ □神戸マラソン □ＫＯＢＥ六甲全山縦走大会 □その他（）Ｅ観光施設等でのチラシ（施設名：）Ｆその他（） ◇ 神戸市へのメッセージやご意見等がありましたらお書きください。ご協力いただき、ありがとうございました。 3