記入例 請求対象 医療機関(入院・通院)・調剤薬局・介護療養型医療施設・訪問看護 特定医療療養費請求書 福島県知事 平成 ２７年 １月 １日 下記のとおり特定医療療養費を請求します。 請求金額 決定金額 円 ５，０００ 円 ※この欄は記入しないでください ＜同意＞ この請求に関して不明な点がある場合、福島県・保健所等が直接保険者及び医療機関等に照会し、保険者 及び医療機関等が福島県・保健所等に当該情報を提供することに同意します。 受給者氏名 福島 太郎 印 被 保 険 者 氏 名 福島 次郎 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません 印 ＜受給者＞ 氏 名 福島 太郎 自己負担上限額 ２，５００ 円 受給者番号 生年月日等 有 効 期 間 １ １ １ １ 昭和３０年 平成２７年 １ １０月 １月 １ １ １０日生（ 一Ⅰ 階層区分 ６０歳）※申請時点での年齢を記入ください １日から平成２７年１２月３１日まで 適用区分 ― ※限度額適用認定証をお持ちの場合は認定証の区分を適用区分の欄に記載ください。 ＜請求者＞ 〒 ９６０－８６７０ フリガナ フクシマ タロウ 福島県福島市杉妻町 2 番 16 号 氏 名 住 所 福島 太郎 印 電話番号 ０２４（５２１）２１９１ (受給者との続柄 本人 ) 振 込 口 座 金融機関 名等 口座番号 ○○○ 普通 １ 銀行 １ １ ●●● １ １ 口座 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 支店 名義人 (請求者 に同じ) １ １ フクシマ タロウ 福島 太郎 ※支払い方法は、普通口座のみへの振込です（競馬、定期預金専用通帳等はできません） ＜申請者の方へ＞ １ 医療機関・調剤薬局・介護療養型医療施設・訪問看護ごとにそれぞれの療養証明書が必要です。 ２ 限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、介護保険負担限度額認定証の対象となる方は、本 請求の前に予め認定証を取得してください。 ３ 高額療養費等の対象となる方は、この請求手続きの前に保険者に対して高額療養費払戻手続きを行い、高額 療養費等の額が決定した後に、この請求手続きを行ってください。高額療養費払戻手続きについて は、保険者 に お問い合わせください。 ４ 県では、受け付けた請求書等の内容を確認・審査して公費負担する金額を決定し、請求者が指定した口座に 振り込みます。 ５ 請求ができるのは、認定された疾患についての「保険診療分の医療費」「介護療養型医療施設に入院して行 われる介護の必要性に対する医療サービス費」「居宅サービスに係る介護保険サービス」です。「当該入院時 食 事療養標準負担額」「当該入院時生活療養標準負担額」については公費負担者番号が５４０７５０１５の 方に 限り有効期間内に支払った１／２の額が支給されます。公費負担番号が５４０７６０１３の方は支給の対 象と ならないのでご注意ください。また、認定された疾患に関わりのない治療や保険適用外のサービス (差 額ベッド 代など)、文書料などは支給の対象になりません。 ６ 必要書類（①、②、③、④、⑤、⑥は全員必要。⑦、⑧、⑨、⑩は（該当者のみ必要。） ①療養証明書②請求月の自己負担上限管理票（コピー)③医療機関・居宅サービス事業者が発行した領収書(コピ ー)、④特定医療費受給者証(コピー)、⑤健康保険証(コピー)、⑥振込口座の金融機関名称、支店名及び口座番号 がわかる通帳又はカード(コピー)、⑦限度額 適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証(コピー)、⑧保 険者・市町村からの医療費(付加給付・高額療養費・高額介護サービス費など)の通知(コピー)、⑨介護保険負担 限度額認定証(コピー)、⑩居宅サービス 内容の記載されたサービス提供票(コピー) 記入例 請求対象 医療機関(入院・通院)・調剤薬局・介護療養型医療施設・訪問看護 特定医療療養費請求書 福島県知事 平成 ２７年 １月 １日 下記のとおり特定医療療養費を請求します。 請求金額 決定金額 円 本事項についてご確認の上、記名及び押印下さい 円 ※この欄は記入しないでください ５，０００ ＜同意＞ この請求に関して不明な点がある場合、福島県・保健所等が直接保険者及び医療機関等に照会し、保険者 及び医療機関等が福島県・保健所等に当該情報を提供することに同意します。 受給者氏名 福島 太郎 印 被 保 険 者 氏 名 福島 次郎 ↑被保険者が受給者の場合は必要ありません 印 受給者証の内容を記載下さい。 ＜受給者＞ 氏 名 福島 太郎 自己負担上限額 ２，５００ 円 受給者番号 生年月日等 有 効 期 間 １ １ １ １ 昭和３０年 平成２７年 １ １０月 １月 １ １ １０日生（ 一Ⅰ 階層区分 ６０歳）※申請時点での年齢を記入ください １日から平成２７年１２月３１日まで 適用区分 ― ※限度額適用認定証をお持ちの場合は認定証の区分を適用区分の欄に記載ください。 ＜請求者＞ 〒 ９６０－８６７０ フリガナ フクシマ タロウ 振込み先とする口座は、左記の請求者名義の 福島県福島市杉妻町 2 番 16 号 氏 名 口座でご請求して下さい。 住 所 福島 太郎 印 電話番号 ０２４（５２１）２１９１ (受給者との続柄 本人 ) 振 込 口 座 金融機関 名等 口座番号 ○○○ 普通 １ 銀行 １ １ ●●● １ １ 口座 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 支店 名義人 (請求者 に同じ) １ １ フクシマ タロウ 福島 太郎 ※支払い方法は、普通口座のみへの振込です（競馬、定期預金専用通帳等はできません） 忘れずに押印してください。 ＜申請者の方へ＞ １ 医療機関・調剤薬局・介護療養型医療施設・訪問看護ごとにそれぞれの療養証明書が必要です。 ２ 限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証、介護保険負担限度額認定証の対象となる方は、本 振込先を記入ください。 請求の前に予め認定証を取得してください。 ３ 高額療養費等の対象となる方は、この請求手続きの前に保険者に対して高額療養費払戻手続きを行い、高額 口座は、普通預金口座のみです。 療養費等の額が決定した後に、 この請求手続きを行ってください。高額療養費払戻手続きについては、保険者 に お問い合わせください。 ４ 県では、受け付けた請求書等の内容を確認・審査して公費負担する金額を決定し、請求者が指定した口座に 振り込みます。 ５ 請求ができるのは、認定された疾患についての「保険診療分の医療費」「介護療養型医療施設に入院して行 われる介護の必要性に対する医療サービス費」「居宅サービスに係る介護保険サービス」です。「当該入院時 食 事療養標準負担額」「当該入院時生活療養標準負担額」については公費負担者番号が５４０７５０１５の 方に 限り有効期間内に支払った１／２の額が支給されます。公費負担番号が５４０７６０１３の方は支給の対 象と ならないのでご注意ください。また、認定された疾患に関わりのない治療や保険適用外のサービス (差 額ベッド 代など)、文書料などは支給の対象になりません。 ６ 必要ｙｒ（①、②、③、④、⑤、⑥は全員必要。⑦、⑧、⑨、⑩は（該当者のみ必要。） ①療養証明書②請求月の自己負担上限管理票（コピー)③医療機関・居宅サービス事業者が発行した領収書(コ ピ ー)、④特定医療費受給者証(コピー)、⑤健康保険証(コピー)、⑥振込口座の金融機関名称、支店名及び口 座番 号がわかる通帳又はカード(コピー)、⑦限度額 適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証(コピ ー)、 ⑧保険者・市町村からの医療費(付加給付・高額療養費・高額介護サービス費など)の通知(コピー)、 ⑨介護 保険負担限度額認定証(コピー)、⑩居宅サービス 内容の記載されたサービス提供票(コピー) その他、疑問点等がございましたら、 管轄の保健所等にお問い合わせ下さい。
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