申込書・誓約書

第１０回チャレンジ6時間水泳大会申込書　２０１４年１２月３０日開催
申込書
希望会場に○をつけて下さい。又、下段の（　）内も○をつけて下さい。
（ルネサンス千里中央会場）（コ・ス・パ豊中少路会場）
希望会場が定員になった時（キャンセルします・別会場にて申込みます）
フリガナ
代表者名
フリガナ
ﾁｰﾑ名
ＴＥＬ
〒
ＦＡＸ
住　所
Ｅメールアドレスフリガナ
選手名
1
フリガナ
男･女 2
（　）
フリガナ
男･女 3
（　）
男･女
（　）
（一般・大学生・高校生以下）
（一般・大学生・高校生以下）
（一般・大学生・高校生以下）
目標距離　ｍ目標距離　ｍ目標距離　ｍ
フリガナ
選手名
4
フリガナ
フリガナ
男･女 5
（　）
男･女 6
（　）
男･女
（　）
（一般・大学生・高校生以下）
（一般・大学生・高校生以下）
（一般・大学生・高校生以下）
目標距離　ｍ目標距離　ｍ目標距離　ｍ
目標距離（合計）
ｍＴｼｬﾂサイズＳ　枚Ｍ　枚　Ｌ　枚　ＸＬ　枚
今後の連絡は代表者宛に致します。
目標距離は、チーム・個人共必ず記入して下さい。（コースを決める参考といたします）
選手名の項（　）内に当日の満年齢を記入して下さい。性別・クラスは該当に○をお願いします。
誓　約　書
一般社団法人　日本遠泳協会　御中
２０１４年　月　日
下記の参加者は、第１０回チャレンジ6時間水泳大会への参加に際し定期的な水泳練習を行い、
事前に充分なメディカルチェックを受け、一切を自己の責任において処理し、
又、ルール・マナーを守り、禁止事項を了解し、違反しない事を誓約いたします。
チーム名
印
代表者名
氏　名
未成年の方は、保護者署名・捺印お願いいたします。
性
生　年　月　日（西暦）
別
保護者署名・捺印
印男年　月　日
印
印男年　月　日
印
印男年　月　日
印
印男年　月　日
印
印男年　月　日
印
印男年　月　日
印
女
女
女
女
女
女

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