【　記　入　例　】 ① 入札参加資格審査申請書【基本情報１】受　付　番　号前回の受付番号新規・更新・追加平成23・24年度の受付番号を記入 1 2 3 4 平成 26 年 1 月 20 日平成 25 ・ 26 年度において貴町で行われる物品・その他に係る入札に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。ときがわ町長関口定男　〒 3 5 5－0 3 4 1 本店所在地又は住所比企郡ときがわ町大字玉川2490 様商号又は名称 ○　○　株式会社代表者印 ※ 郵便番号本店所在地又は住所１比企郡 3 5 5 0 3 4 1 東京都ときがわ町代表取締役　ときがわ　太郎本店が県外の場合は都道府県名、埼玉県内の市に所在する時は市名、県内の町村に所在する時は郡名及び町村名を行記名･押印欄政書士本　店　所　在　地　又　は　住　所　２ ※ 大字玉川２４９０ ※ 代表者氏名本店の電話番号０４９３－６５－OOOO ０４９３－６５－×××× 電　話　番　号所属営業所・部課係名本店のファクシミリ番号本店の電子メールアドレスｅｉｇｙｏｕ＠ｍａｒｙｍａｒｙ.co.jp ※ 電話番号ファクシミリ番号は、市外局番、市内局番、加入者番号を－〔ハイ住所１に続く住所を記入してください。申請事務担当者営業部　営業第１課０４９３－６５－OOOO 担当　者　氏　名営　業　一　郎ファクシミリ番号０４９３－６５－×××× 商　号又は名称　（　カナ）マルマル株式会社、有限会社等の法人格作　成年月日商　号　又　は　名　称 ※ ○○株式会社･･【　記　入　例　】入札参加資格審査申請書【基本情報２】受　付　番　号 # 代　表　者　役　職　名代表取締役 ※ 代　表　者　氏　名　（　カ　ナ　）トキガワ　タロウ ※ 代　表　者　氏　名ときがわ　太郎 ※ 法人又は個人の区分法　人 1 個　人 2 代表者市名〔カナ〕、代表者氏名〔氏名〕は、姓と氏名の間に空白を１文字分入れてくださ ② 【　記　入　例　】 ③ 入札参加資格審査申請書【個別情報】受　付　番　号年度において貴町で行われる物品等に係る入札に参加する資格の審査を申請します。申請要領の物品等申請コード表より該当の業種コードコード申　請　業　種　業　種　名 0 3 03 家具・装備品 1 8 18 業種コードエラー 3 0 30 建物管理等 ① ② ③ ④ 受　注　希　望　コ　ー　ド ⑤ ⑥ ⑧ ⑩ ⑪ ⑫ ⑦ ⑨ 業種名欄は、Ｅｘｃｅｌ版では、業種コード対応の業種名が表示されます。ＰＤＦ版では、確認のため業種コード対応の業種名をＥｘｃｅｌ版で、入力コード対応のコード無い場合表示され 0 1 業種コード対応の受注希望コードを記入してください。例は 30 建物管理の 01 建物清掃の場合です。 ⑬ ⑭ ⑮ 【　記　入　例　】コード９９：「その他」等に係る受注希望業務記載一覧表（注）受注希望業務の「その他」等を選択した場合、又は業種コード９９「その他」等を選択した場合は、当該一覧表に具体的内容を記入すること。（注）記入の方法は業種コード（２ケタ）を入力し、その取り扱う具体的内容（物品名称、業務名称等）を記入すること。コード申　請　業　種　業　種　名コード９９：「その他」等に係る受注希望業務買受け全般、各種事務機器・OA機器の保守管理 9 9 99 その他特殊用紙、工業用ペン、工業用インク 0 1 01 文具・事務機器食品、飲料品、酒類 1 0 10 その他百貨プールろ過装置保守点検（清掃含む）、体育施設機器保守点検 3 0 30 建物管理等 ③ 【　記　入　例　】 ④ 委　任　状　受　付　番　号私は、次の者を代理人と定め、平成 26 年 4 月 1 日から平成 27 年ときがわ町長関口定男　3 平成郵 3 便 5 5 番号 ○　○　株式会社代代表取締役　ときがわ　太郎表者氏名記（委任事項）１入札及び見積りに関すること。２契約の締結に関すること。３契約の履行に関すること。４代金の請求及び受領に関すること。５前各号に付帯する一切のこと。理人を置く営業く営所の所在地２大字桃木３２ ※ 代理人を置業所の名称桃木支店代 ※ 理人役職名支店長代 ※ 理人の氏名（カナ）モモノキ　タロウ ※ 代理人の氏桃木　太郎 ※ 代理人を置く営業所の電話番号０４９３－６５－□□□□ 日比企郡ときがわ町大字玉川2490 商号又は名称代理人を置く営業所の所在地１代月〒 3 5 5－0 3 4 1 様 0 3 6 1 比企郡ときがわ町 ※ 年月 31 日まで、下記の権限を委任します。本店所在地又は住所 ※ 26 代理人を置く営業所のファクシミリ番号０４９３－６５－△△△△ 代理人を置く営業所の電子メールアドレス [email protected] 名印代理人使用印鑑【　記　入　例　】 ⑤ 業　務　経　歴　書（　業　種　：　建　物　管　理　等　）申請時直近(決算日)の２年間を記入してください。単位：千円（消費税抜き）注　文　者元請又は下請の別ときがわ町元　請第二庁舎清掃業務委託 1,500,000 ときがわ町元　請第二庁舎清掃業務委託 1,600,000 業　務　名　等　（　契　約　名）業務委託金の額着手年月完成（予定）年月平成２２年　４月　１日平成2３年　３月３１日平成２３年　４月　１日平成2４年　３月３１日年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月年　月