第1回ウェルネスダンス発表会申込書

第１回　ウェルネスダンス発表会　申込書
下記申込用紙に必要事項を記入の上、加古川ウェルネスパーク内ウェルネスセンターまで持参、郵送もしくはFAXにてお申し込みください。
【FAX送付先】
０７９－４３４－２３１１
【応募期間】
２０１４年１０月２２日（水）～１１月２４日（月・祝）１８：００まで
年　月　日
フリガナ
NO
出場名(呼称)
パフォーマンス　題名
生年月日
氏名（フリガナ）
氏名（フリガナ）
チーム
代表者氏名
保護者氏名（代表）
年　月　日（　歳）
代表者住所
代表者連絡先
〒
TEL／
FAX／
携帯／
E-mail／
氏名（フリガナ）
生年月日
氏名（フリガナ）
年　月　日（　歳）
生年月日
氏名（フリガナ）
年　月　日（　歳）
生年月日
氏名（フリガナ）
年　月　日（　歳）
生年月日
氏名（フリガナ）
年　月　日（　歳）
生年月日
生年月日
氏名（フリガナ）
参加者
（１チーム２名以上）
年　月　日（　歳）
年　月　日（　歳）
使用曲名
音出しのタイミングなどご要望がありましたら具体的にお書きください。
登場方法
使用ソフト
CD　MD　カセットテープ
曲時間
分　秒
ダンスジャンル
PRコメント
パフォーマンス内
容・
経歴・意気込みな
ど、
何かございましたら
お書きください。
司会進行等でご紹
介
させて頂きます。
【お問合わせ先】　加古川ウェルネスセンター
〒６７５－００５８　兵庫県加古川市東神吉町天下原３７０　加古川ウェルネスパーク内
TEL０７９－４３３－１１２４　FAX０７９－４３４－２３１１　担当：藤岡
お客様が本申込書に記載された個人情報は、当グループのお客様の把握及びお客様への電話のために利用いたします。
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クラス担当
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