氏名：
Stork Fertility Center
年齢：
カルテ番号：
精子/卵子被提供者申し込み用紙
妻
日付：
夫
基本情報
氏名:
生年月日:
ID:(日本では個人 ID が無いので空欄)
氏名:
ID:
パスポート No:
最終学歴：
パスポート No:
最終学歴：
身長:
人種：
皮膚色：
e-mail：
住所：
血液型：
体重：
国籍：
身長:
人種：
電話番号：
携帯電話：
生年月日:
血液型：
体重：
国籍：
皮膚色：
e-mail：
住所：
電話番号：
携帯電話：
他の連絡方法：
他の連絡方法：
どなたか台湾にお身内の方がいるか □ はい □
いいえ
どなたか台湾にお身内の方がいるか □ はい □
いいえ
経歴
結婚年齢：_____年 妊娠を試みた期間:____年
妊娠回数：_____：出産回数:_____
初期流産回数：_______
人工妊娠中絶回数：_______
子宮外妊娠回数：_______
遺伝的疾患：□ なし，□ あり, __________
ホルモン検査：□ なし □あり, 日付________
最後の精液検査の日付:______________
最後の精液検査結果：
テストステロン値：_____
子宮鏡検査：□ なし □ あり, 日付__________
□正常
□乏精子症
□精子無力症
□奇形精子症
□無精子症
精巣上体精子採取術：
□なし，□あり,
所見：_____________
日付___________ 所見_____________
FSH 値：_____AMH 値：____ TSH 値：____プロラクチン値：____
子宮卵管造影検査: □なし□ あり,日付________
所見：_____________
閉経：□ あり □ なし
月経周期の平均日数：_______
平均月経日数：_______
最終月経開始日：_______
体外受精の経験：
□ なし □あり，_____回数，
ご自身の卵子に関して：
排卵回数______
精巣内精子採取術:
□なし，□あり,
日付___________ 所見_____________
胚移植の回数_______
凍結胚の個数_______
提供卵：
採卵回数______
胚移植回数_______
凍結胚数_______
希望する提供者の基準
身長:
体重:
最終学歴:
血液型:
その他：
記入日：
どこでこの情報を手に入れましたか？
□yahoo □google □ブログ □その他___________
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平成28年2月8日 積算水温 約400℃ アワビ母貝測定