診療情報提供書
医療機関
医師名
住所
TEL
平成 年 月 日
氏名
M・T・S 年 月 日生（ 歳） 男・女
住所
・既往歴
現病歴
MRSA所見（ 月 日）
感染症の有無（胸部疾患 皮膚疾患 ）
・経過
・治療（服薬等）
総蛋白（ ）総コレステロール（ ）中性脂肪（ ）BUN（ ）
血糖（ ） γ‐GTP（ ） GOT（ ） GPT（ ） LDH（ ）
HBs抗原（＋・‐） HCV抗体（＋・‐） クレアチニン（ ）
検査所見
Wa氏（＋・‐） 血液型（ ） 赤血球（ ） 白血球（ ）
血色素（ ） Ht（ ） 尿定性：タンパク（ ） 糖（ ） ウロビリ（ ） 潜血（ ）
介護老人保健施設サンライズ箱根

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