入学料免除（徴収猶予）申請書
ENTRANCE FEE WAIVER APPLICATION FORM
神戸大学長 殿
平成 年 月 日
添えて申請します。
Month
Year
平成27年度 期入学料の免除（免除の決定があるまでの徴収猶予） を許可くださるよう、 必要書類を
Year of Matriculation
※学部生
博士（前期）・修士課程
学部
(Master)
Your Faculty/School
研究科
Name
博士（後期）・博士課程
(Doctor)
自宅外の場合のみ （Fill in your home
※ 自宅外 Cell
phone number（ − − ）
自宅
Family
Present Fixed telephone number（ − − ）
Fixed telephone number（ ‐
address
address 〒
〒
平成 年 月入学（ 年次編入）
Relation
就
学
者
を
除
く
家
族
country address.)
‐
）
Address（□If the address is the same as above, check □.）
〒 ℡（ Father
年 月
Salary
(including tax)
,000円
Mother
年 月
,000円
Name
Relation
Occupation★Start Date
Age
Company Name
※If your father or mother passed away or lives separately: when （ Spouse
） Child
,000円
千円
年 月）
,000円
,000円
千円
,000円
,000円
千円
年 月
,000円
,000円
千円
Name
Tuition fee waiver situation （the previous
Grade
Commute
year)
大学記入欄
［Fill in only
when
etc. attends a
（The
Firstyour sibling
（The Second
※home/not home Tuition（年額）
National semester）
University in Japan.］
semester）
Name of School
Age
Kobe University
Studentｓ
Yourself
Income of
Studentｓ
Others
大学記入欄
(including tax)
,000円
千円
年 月
Please write down about your other family
like you siblings or Children.
年 月
Relation
Main household→○
Someone who lives separately→×
Student No.
学科
専攻
Name
Family members except
those who are in education
③Family and Income
②
Referee
①Applicant
Hiragana
Hiragana
Date
※全免・半免・
※全免・半免・
不許可・申請せ
不許可・申請せず
※home/not home
千円
,000円 ず
Name
Relation
Yourself
※home/not home
※全免・半免・
※全免・半免・
不許可・申請せ
不許可・申請せず
,000円 ず
Company Name
Occupation★Start Date
Age
※home/not home
All/half/
※全免・半免・
※全免・半免・
不許可・申請せ
Not permitted/
千円
不許可・申請せず
Not applied
,000円 ず
Salary (including tax)
,000円
,000円
千円
年 月
,000円
,000円
千円
Did you get
the scholarship in
（Please
fill it in on the column in the under for Yes. ）
Yes ・ No
Scholarship of JASSO
Other Scholarship
Relation
Name
Last year（Annual year） This year（Annual year） Scholarship name （2014）Annual amount
Scholarship name
,000円
Spouse
,000円
大学記入欄
年 月
Spouse
Yourself
Others
(including tax)
千円
,000円
,000円
,000円
Total
,000円
（2015）Annual amount
大学記入欄
,000円
千円
,000円
千円
Estimated Amount
,000円
⑥
property
⑤Extra
income
④Income situation
About your living expenses（Check below.）
⑦
障
害
関
係
a Annual Pension b Childcare Allowance Yes （\
/month） ・ No
c Child Support from separated father/mother
Yes （\
/month） ・ No
d Support from relatives・acquaintance
Yes （\
/month） ・ No
e Others（ Eg. Part time job ） Yes （\
/month） ・ No
）） ・No
About your extra income received within 1 year prior to application
Reason：
Date of receipt：
Balanｃe of Bank Account
,000円 、 宅地 障害者・介護を必要とする者を記入
続柄
大学記入欄
※retirement allowance/insurance/assignment of assets/forestry income/sale of timber/Other（ ）
Date of occurrence：
氏名
Price of receipt： ,000円
㎡ 、 家屋 ㎡ 、 その他（ ）
長期療養者を記入
種 別
続柄
氏名
※ 心身障害（障害 級）
介護（要介護３以上） （要介護
）
原爆被爆
⑧
風等関
水災係
害害
⑨
主計者
た支別
る 持居
家
Yes （※Father/Mother/Grand father/Grand mother/Other（ 災害の名称
続柄
氏名
療養費年額
年 月から療養中
災害の年月日
年 月 日
疾病期間
被害額
千円
その他参考事項
千円
別居（単身赴任等）期間
平成 年 月 ∼ 平成 年 月
支出金額のうち自己負担額
千円
（注） ①※印の欄は、該当のものを○で囲んでください。
②★印の欄は、その職に就いた年月を記入し退職（離職）した場合は⑤臨時所得欄に発生日等を記入してください。
その他参考事項
⑩Family circumstance
Fill in the final career
(expectation) before you
enter university in below.
⑪
参
平成 年 月∼平成 年 月 ※ Leave of absence/study abroad
平成 年 月∼平成 年 月 ※ Leave of absence/study abroad
Leave of
absence.
Tuition fee waiver situation
【Only for the new student】入学前の最終履歴（見込み）を下欄に記入してください。
（
考
）
申
請
者
の
履
歴
・
免
除
状
況
大
学
記
入
欄
graduate hight school
平成
年
月
※ graduate higher professional school
平成
年
月 高校卒業程度認試験等合格
平成
年
月
※ post graduate ※ leave school
平成
年
月
※ post graduate
平成
年
月
平成
年
月
（Last time）
year
university
university
graduation
Finish research student
resignation
※ continuance in office
Others（graduate Japanese language school,The date of visit in Japan etc.）
semester
※ 全額免除(All)
（The time before last）
year
semester
※ 全額免除(All)
半額免除(Half)
半額免除(Half)
不許可
(not permitted)
不許可
(not permitted)
申請せず
(not apply)
申請せず
(not apply)