入学料免除(徴収猶予)申請書 ENTRANCE FEE WAIVER APPLICATION FORM 神戸大学長 殿 平成 年 月 日 添えて申請します。 Month Year 平成27年度 期入学料の免除(免除の決定があるまでの徴収猶予) を許可くださるよう、 必要書類を Year of Matriculation ※学部生 博士(前期)・修士課程 学部 (Master) Your Faculty/School 研究科 Name 博士(後期)・博士課程 (Doctor) 自宅外の場合のみ (Fill in your home ※ 自宅外 Cell phone number( − − ) 自宅 Family Present Fixed telephone number( − − ) Fixed telephone number( ‐ address address 〒 〒 平成 年 月入学( 年次編入) Relation 就 学 者 を 除 く 家 族 country address.) ‐ ) Address(□If the address is the same as above, check □.) 〒 ℡( Father 年 月 Salary (including tax) ,000円 Mother 年 月 ,000円 Name Relation Occupation★Start Date Age Company Name ※If your father or mother passed away or lives separately: when ( Spouse ) Child ,000円 千円 年 月) ,000円 ,000円 千円 ,000円 ,000円 千円 年 月 ,000円 ,000円 千円 Name Tuition fee waiver situation (the previous Grade Commute year) 大学記入欄 [Fill in only when etc. attends a (The Firstyour sibling (The Second ※home/not home Tuition(年額) National semester) University in Japan.] semester) Name of School Age Kobe University Students Yourself Income of Students Others 大学記入欄 (including tax) ,000円 千円 年 月 Please write down about your other family like you siblings or Children. 年 月 Relation Main household→○ Someone who lives separately→× Student No. 学科 専攻 Name Family members except those who are in education ③Family and Income ② Referee ①Applicant Hiragana Hiragana Date ※全免・半免・ ※全免・半免・ 不許可・申請せ 不許可・申請せず ※home/not home 千円 ,000円 ず Name Relation Yourself ※home/not home ※全免・半免・ ※全免・半免・ 不許可・申請せ 不許可・申請せず ,000円 ず Company Name Occupation★Start Date Age ※home/not home All/half/ ※全免・半免・ ※全免・半免・ 不許可・申請せ Not permitted/ 千円 不許可・申請せず Not applied ,000円 ず Salary (including tax) ,000円 ,000円 千円 年 月 ,000円 ,000円 千円 Did you get the scholarship in (Please fill it in on the column in the under for Yes. ) Yes ・ No Scholarship of JASSO Other Scholarship Relation Name Last year(Annual year) This year(Annual year) Scholarship name (2014)Annual amount Scholarship name ,000円 Spouse ,000円 大学記入欄 年 月 Spouse Yourself Others (including tax) 千円 ,000円 ,000円 ,000円 Total ,000円 (2015)Annual amount 大学記入欄 ,000円 千円 ,000円 千円 Estimated Amount ,000円 ⑥ property ⑤Extra income ④Income situation About your living expenses(Check below.) ⑦ 障 害 関 係 a Annual Pension b Childcare Allowance Yes (\ /month) ・ No c Child Support from separated father/mother Yes (\ /month) ・ No d Support from relatives・acquaintance Yes (\ /month) ・ No e Others( Eg. Part time job ) Yes (\ /month) ・ No )) ・No About your extra income received within 1 year prior to application Reason: Date of receipt: Balance of Bank Account ,000円 、 宅地 障害者・介護を必要とする者を記入 続柄 大学記入欄 ※retirement allowance/insurance/assignment of assets/forestry income/sale of timber/Other( ) Date of occurrence: 氏名 Price of receipt: ,000円 ㎡ 、 家屋 ㎡ 、 その他( ) 長期療養者を記入 種 別 続柄 氏名 ※ 心身障害(障害 級) 介護(要介護3以上) (要介護 ) 原爆被爆 ⑧ 風等関 水災係 害害 ⑨ 主計者 た支別 る 持居 家 Yes (※Father/Mother/Grand father/Grand mother/Other( 災害の名称 続柄 氏名 療養費年額 年 月から療養中 災害の年月日 年 月 日 疾病期間 被害額 千円 その他参考事項 千円 別居(単身赴任等)期間 平成 年 月 ∼ 平成 年 月 支出金額のうち自己負担額 千円 (注) ①※印の欄は、該当のものを○で囲んでください。 ②★印の欄は、その職に就いた年月を記入し退職(離職)した場合は⑤臨時所得欄に発生日等を記入してください。 その他参考事項 ⑩Family circumstance Fill in the final career (expectation) before you enter university in below. ⑪ 参 平成 年 月∼平成 年 月 ※ Leave of absence/study abroad 平成 年 月∼平成 年 月 ※ Leave of absence/study abroad Leave of absence. Tuition fee waiver situation 【Only for the new student】入学前の最終履歴(見込み)を下欄に記入してください。 ( 考 ) 申 請 者 の 履 歴 ・ 免 除 状 況 大 学 記 入 欄 graduate hight school 平成 年 月 ※ graduate higher professional school 平成 年 月 高校卒業程度認試験等合格 平成 年 月 ※ post graduate ※ leave school 平成 年 月 ※ post graduate 平成 年 月 平成 年 月 (Last time) year university university graduation Finish research student resignation ※ continuance in office Others(graduate Japanese language school,The date of visit in Japan etc.) semester ※ 全額免除(All) (The time before last) year semester ※ 全額免除(All) 半額免除(Half) 半額免除(Half) 不許可 (not permitted) 不許可 (not permitted) 申請せず (not apply) 申請せず (not apply)
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