Race name :
レースの名前
Race number :
レース番号
マラソン大会参加に差し支えとなるような禁忌がないことを保証する健康証明書
MEDICAL CERTIFICATE
No contraindications for participation
In running competitions
I, the undersigned, Dr................................................., Doctor of Medicine
（上記点線上に先生の名前をお書きください）
下記に署名した私、..........................................................................という医師は
Certify that the examination of
下記の者の健康診断の結果には
Surname :…………………………………..
名字
First name :..............................................
名前
Date of birth :................../..................../...................
誕生日
日
月
西暦
reveals no contraindications for participating in running competitions.
マラソン大会に参加するにあたって差し支えとなるような禁忌がないことを証明する。
Certificate issued in (place)
健康診断を受けた場所
Date
健康診断を受けた日にち
（日/月/西暦）
Signature and seal of the doctor
医師のサインおよび判子
The signature, the stamp of the doctor and a date of visit lower than 1 year the day of the race are compulsory.
医師のサイン、判子および健康診断を受けた日にちはマラソン大会当日より１年以内のものとする

K-1 K-1 C-1 C-1 K-1 C-1 K-1 C-1 WK-1 K-2 C-2/WK

1 2 3 4 5

Resume (Personal History) (in English)