災害公営住宅に関する入居本申込書（二次募集） 記載例 多賀城市長 殿 多賀城市災害公営住宅に入居したいので、次のとおり申し込みます。 私及び同居する親族は暴力団員ではありません。申込書（裏面も含みます）の記載内容が事実と相違する場合 又は資格審査において資格がないと判明した場合は失格とされても異議ありません。 平成２６年 ９ 月１２日 基本事項 申込者 氏 名 多賀城 太郎 被災時 住所等 り災証明 書の判定 現在の 住 所 現在の 住 居 連絡先 ２ １ ２ １ （世帯主） ３ ４ ５ ６ 持ち家・持ち家以外 １ 全壊 ２ 大規模半壊 ３ 半壊（該当する番号を○で囲んでください） （１ 解体済・２ 解体予定（ 年 月予定）） □被災時住所と同じ （同じ場合は□にチェックし、住所記入不要です。） 〒９８５－０８７３ 多賀城市中央二丁目１－１ １ ３ 仮設住宅・みなし仮設住宅 ２ 民間賃貸住宅 親族所有の住宅 ４ その他（ 【氏名】多賀城 多賀城 多賀城 太郎 世帯人数 フリガナ 氏 名 タガジョウ タロウ タガジョウ ２ 印 市内 多賀城市八幡二丁目○―○○○ 市外 入居予定者 世帯員 多賀城 １ 太郎 ） 【電話】 （自宅）０２２－０００－００００ （携帯）０９０－００００－００００ ２ 人 続柄 生年月日 年齢 性別 本人 明・大・昭・平 ３３年１２月 １日 ５５ 男・女 妻 明・大・昭・平 ３６年 １月１０日 ５３ 男・女 備 考 (障害等種別・級) 身体・療育・精神 要介護度（ 級） ヨシコ 良子 明・大・昭・平 年 月 明・大・昭・平 年 月 日 日 明・大・昭・平 年 月 日 明・大・昭・平 年 月 裏面へつづく 日 男・女 男・女 男・女 男・女 身体・療育・精神 要介護度（ ２級） 身体・療育・精神 要介護度（ 級） 身体・療育・精神 要介護度（ 級） 身体・療育・精神 要介護度（ 級） 身体・療育・精神 要介護度（ 級） ３ 間取りタイプ（※１人又は２人世帯の方のみ回答） 希望する間取りタイプのいずれかに○をつけてください。 １ＬＤＫ ４ 入居希望地区 ・ ２ＤＫ ・ どちらでもよい ご希望の順に３つまで選び、下欄に番号をご記入ください。 （ １ どこでもよい ２ 新田 ３ 鶴ケ谷 ４ 宮内 ） ペット共生住宅を希望される方は、鶴ケ谷地区となります。 ２～４の場合は必ず別の番号を選んでください。また、少なくとも第２希望までは必ず記入して下さい。 第１希望 ５ ３ ２ 第２希望 ４ 第３希望 ペットの飼育について (1) 災害公営住宅でペットを飼育しますか。 飼育する ・ 飼育しない （飼育可能な条件等は、ご案内のとおりです。） (2) (1)で飼育すると回答した方のみ回答 ペットの種類等 (3) 犬（ １ ）頭 犬種（ マルチーズ 猫（ ）匹 その他（ ） ） (1)で飼育しないと回答した方のみ回答 一般住戸に空きがない場合、ペット共生住宅に入居可能ですか。 ６ 可 ・ 不可 車いすの使用について 部屋の中でも車いす を常時使用しますか 使用する 使用しない 該当者氏名 ※全戸バリアフリーの住宅です。 ７ 収入状況について 世帯全員の年間収入の総額は、おおよそどのくらいですか。次のうちからあてはまる番 号を○で囲んでください。 １ 0～100 万円未満 ４ 300～400 万円未満 ７ 600～700 万円未満 ２ 100～200 万円未満 ５ 400～500 万円未満 ８ 700 万円以上 ３ 200～300 万円未満 ６ 500～600 万円未満 申込後に、入居資格調査のため関係機関等に照会することがあります。 また、災害公営住宅へ入居した場合、多賀城市被災者住宅再建補助金の対象外となります。 ご理解の上、以下の氏名欄に署名、押印してください。 私は、入居申込者及び同居予定親族の入居資格について、関係機関に照会されることに同意します。 また、災害公営住宅に入居した場合、多賀城市被災者住宅再建補助金の対象とならないことを了承し 氏 名 多賀城 太郎 多賀城 ます。 印
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