このお知らせは、介護費用について理解を深め、利用内容や請求額を確認
していただくために送付します。
お知らせの内容と実際に支払った介護サービスの自己負担額とを比べる
ことで、事業者からの請求内容が正しいか確認することができます。
発送時期
平成２６年１２月１２日(金)から順次発送
対象者
横浜市の被保険者で、平成２６年７月∼９月の間に介護保険の居宅介護
サービスを利用した方の約半数の方。
・期間中通して、グループホーム（入所）
、有料老人ホーム等を利用
された方を除く。
・介護保険施設（入所）サービスを除く。
・上記サービスと居宅介護支援・住宅改修・福祉用具購入を除く。
・ 約半数の方を抽出しての送付となるため、お知らせが届かないことが
あります。
お知らせの内容
利用した介護保険サービスの事業所、種類、金額等が記載されています。
お知らせについてのお問合せは・・・
・利用状況のお知らせ専用ダイヤル
TEL: 045-330-5346 FAX: 045-664-2828
専用ダイヤル設置期間
平成 26 年 12 月 12 日（金）∼12 月 26 日（金）
・健康福祉局介護保険課
TEL: 045-671-4255 FAX: 045-681-7789
サービス事業所
介護保険サービス利用状況のお知らせ
請求書ではありません。また、自己負担額の支払いを証明するものではありません。
平成26年12月12日
２３１－００１７
横浜市中区港町一丁目1番地
横浜 花子 様
サービス種類
999999 ( 9 9 9/ 999 )
【問合せ先】
訪問介護
5
1,827
18,265
BBBBB特別養護老人ホーム
短期入所生活介護
8
7,201
72,009
9,680
26,800
小計
16,881
98,809
合計
18,708
117,074
食費・部屋代
※※※※※※※※※※※ サービス利用年月：平成２６年 ８月
ＡＡＡＡＡ訪問介護
訪問介護
9
3,288
32,877
CCCCCデイサービスセンター
通所介護
5
4,597
45,964
7,885
78,841
●利用状況のお知らせの内容について
利用状況のお知らせ専用ダイヤル 午前８時～午後９時
電話番号 ０４５－３３０－５３４６
ＦＡＸ番号 ０４５－６６４－２８２８
※専用ダイヤル設置期間 平成２6年１２月１2日～平成２6年１２月26日
●利用状況の照会について
サービス
総費用額（円)
ＡＡＡＡＡ訪問介護
見本
9
利用者
負担額（円）
※※※※※※※※※※※ サービス利用年月：平成２６年 ７月
|||||｜｜||||｜||||｜｜||||｜｜|｜｜||||||||｜｜｜
０００９９９９９
999
999999 *
日数
合計
※※※※※※※※※※※ サービス利用年月：平成２６年 ９月
ＡＡＡＡＡ訪問介護
訪問介護
8
2,923
29,224
CCCCCデイサービスセンター
通所介護
4
3,678
36,774
6,601
65,998
当該月にあなたのケアプランを担当している下記の居宅介護支援事業所
※担当ケアマネジャーがいない月やケアプランが審査・支払い手続き中である月は表示されません。
平成２６年 ７月
○×○×居宅介護支援事業所
平成２６年 ８月
○×○×居宅介護支援事業所
平成２６年 ９月
横浜市△△地域ケアプラザ
被保険者番号
合計
００９９９９９９９９
横浜 花子 様の
平成２６年 ７月 ～ 平成２６年 ９月
における介護保険サービスの利用状況は右記のとおりです。
平成２６年１１月２１日現在のデータによる直近３か月分の利用明細です。
このお知らせは介護保険の在宅サービスを利用された方へ、介護費
用について理解を深めていただくとともに利用内容や請求金額の確認
のために送付しています。
このお知らせと事業所からの領収証・ケアマネジャーからの
サービス利用票等と見比べてご確認ください。
□ 利用していないサービスの請求はありませんか。
□ 利用者負担額は領収証の額と大きく異なっていませんか。
（償還払いのものを除く）
あてはまる場合は上記【問い合わせ先】にご連絡ください。
事業所からの請求額や内容が適正であれば、ご連絡は不要です。
※金額が合っていても、サービス内容が適正でない場合があります。
詳しくは同封のチラシをご覧下さい。
※実物はA３です
1
1
2
2
3
3
「介護保険サービス利用状況のお知らせ」 の見方
4
5
1 6
4
5
6 1
7
このお知らせは領収書ではないため、所得税・住民税の申告の添付資料には使用できません。
8
7
8
9
9
10
10
11
2 12
13
14
15
○サービス種類
○サービス事業所
サービスを利用した事業所の名称を記載しています(サービス事業所名が欄に入りきらない場合は一部
省略しています）。また、神奈川県以外に所在する事業所は事業所名が空白になる場合があります。
サービス種類名を略称等で記載しています。
147
○サービス利用月内に利用したサービスの種類です。
○サービス事業所が同じ月に行ったサービス種類ごとに記載しています。
(加算や時間数の内訳は記載していません。)
19
サービス事業所
サービス種類
日数
利用者
22
サービス
総費用額(円)
23
4 24
25
26
※※※※※※※※サービス利用年月：平成26年 7月※※※※※※※※※※※※
24
28
29
5 30
31
サービス事業所
5
訪問介護
1,832
32
18,319
33
34
35
サービス事業所
短期入所生活介護
8
8,936
6 36
89,358
○次にあげるサービスは記載していません。
１.償還払いを行うサービス(特定福祉用具購入、住宅改修等)
２.ケアプラン作成費(居宅介護支援・居宅介護予防支援）
３.以下の短期利用以外の施設サービス等
・介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)
・介護老人保健施設
・介護療養型医療施設(介護療養病床)
・地域密着型介護老人福祉施設(小規模な特別養護老人ホーム)
○７月～９月の中で利用したサービスが以下のサービスのみ、もしくは以下のサービスと
（介護予防）居宅療養管理指導のみの場合、利用状況のお知らせは発行していません。
・(介護予防)グループホーム
・(介護予防)特定施設入居者生活介護(有料老人ホーム等)
・(介護予防)地域密着型特定施設入居者生活介護 (小規模な有料老人ホーム等)
食費・部屋代
39
9,680
26,800
小計
44
記載例
8 48
49
22
23
24 4
25
26
27
28
29
30 5
31
32
33
34
35
41
43
18,616
44
116,158
○利用者負担額(円)
合計
20,448
50
51
52
56
21
42 7
43
55
20
40
7 42
9 54
19
39
41
53
18 3
38
(※)
40
47
17
37
38
46
15
36 6
37
45
13
16
3 18
21
12 2
14
16
20
11
○日数
利用月内にサービスを利用した日数です(事業所ごとに記載しています)。
１日に２回サービスを利用した場合も１と表記しています。
134,477
総費用額の１割相当額です。サービス事業所が同じ月に行ったサービス種類ごとに利用者負担
額を計算しています(利用者負担割合を変更している方は変更後の負担割合で計算しています)。
・レクリエーション代・理美容代・日常生活費など実費分は含みません。
・食費・部屋代（居住費）は記載されません。
（※）ただし、負担限度額認定証により負担軽減されている場合のみ記載しています。
・高額介護サービス費等による助成は記載していません。
・「介護サービス自己負担助成制度」による助成は記載していません。
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46
47
48 8
49
50
51
52
53
54 9
55
56
57
57
58
58
59
10 60
61
62
63
64
○サービス総費用額(円)
介護サービスに要した費用の総額です(利用者負担額を含みます)。
・サービス総費用額＝利用者負担額＋介護保険給付額です。
・利用限度額を超えてサービスを利用している場合は、その限度額までの費用
(介護保険対象部分)を記載しています。
65
70
71
12 72
61
62
63
64
66 11
67
69
60 10
65
11 66
68
59
67
お知らせの内容は、介護保険給付費の審査支払い機関である、神奈川県国民健康保険団体連合会が審査し、サービス事業所に支払った報酬額の情報を元に作成しています。
このため、利用したサービスが介護保険の審査・支払い手続き中である場合、お知らせに記載されない、または、実際の利用者負担額と異なる場合があります。
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保険給付である生活援助には、一般的には次のような
サービスは含まれません。
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(
1
) 直接本人の援助」に該当しない行為(主として家族の
利便に供する行為、または家族が行うことが適当と判断される行為)
例)利用者以外の人についての洗濯・調理・買い物・布団干し/
主として利用者が使用する居室等以外の掃除/
来客の応接(お茶・食事の手配等)/自家用車の洗車・清掃
等
(
2
)r
日常生活の援助」に該当しない行為
利用状況のお知らせの内容を
①訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じない
ご 確 認 く だ さ い (次ページに確認のしかたの解説があります)
と判断される行為
例)草むしり/花木の水やり/
自分が利用していない￨
う
サービスがありますか げ
犬の散歩等ペットの世話等
ある叫
守
サービス事業所や
￨ヶアマネジャーに
確認してください
回
②日常的に行われる家事の範囲を超える行為
例)家具・電気器具等の移動・修繕・模様替え/大掃除・窓のガラス磨き・
下
言
解決
絡は ~できた
解決できない
床のワックスがけ/室内外家屋の修理・ペンキ塗り/
植木の勢定等の園芸/正月・節句等のために特別な手聞をかけ
- - 園 田 園 田 町 、
て行う調理等
[
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3
0
受 付 時 間 午 前8時 午後7時
電話番号
FAX
番号
(利用状況のお知らせ専用ダイヤルにお問い合わせください
045-330-5346
045-664-2828
※専用ダ〈長 ル設置期間
平成 26年 12月1
1日 平成 26年 12月26日
※ 専用ダイヤル終了後は横浜市コールセンター (045-664-2525) 、又は健康福祉局介護保険課 (045-61 1'~255)へ
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目045-330・5346園045-6642828:
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※専用 ダ イ ヤ ル 設 置 期 間 平 成 2
6年 1
2月1
1日 平 成26年 1
2月26日
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「利用状況のお知らせ」は請求書ではありません。また、自己負担額の支払いを証明するものではありません。
横浜市
正しい請求がされているか確認しましょう
@利用していないサービス事業所はありませんか。
@利用していないサービス種類の請求はありませんか。
@回数は実際に使った日数よりも多くありませんか。
。利用者負担額は領収証の額と大きく異なっていませんか。
利用状況のお知§せ(今回お送りした通知)
同じ利周年月の
サービ‘ス利用票※(ケアマネジャーが発行)など
領収証※(サービス事業所が発行)
をご用意ください。
※形態や表記は事業所ごとに
異なります。
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。
サ
ー
ビ
ス事
業
所
介護保険サービス利用状況のお知らせ
請求書ではありません。また、自己負担額の支払いを笹明するものではありません。
成
平26年 12月11日
お知 5せの項目の説明については、)
ぉ知 5せの裏面をご覧ください。 I
AAAAA
訪問介護
別養
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ホ
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BBBBB
231-0017
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区
港
町1丁目 1番地
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花子様
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7月分 サービス利用票(兼居宅サービス計画 )
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ヨコハマハナコ
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援
事
業
所
事
業
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事
業
所
名 電話番号 宅
045-XXX-XXXX
担
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印
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作
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年
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年
6月
25日
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届出
年 月 日
年
月
日
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平 25年 3月
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平 27年 2月まで短期
入所利 O日
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回
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利用者 確 認
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供
時
間
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成26年9月10日発行
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0 0 0 0 0 0 0株式会社
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処遇改善加筆(T
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利用していないサービスが . 自分が利用していないサービスが介護保険サービ、ス利用状況のお知らせに載っていたら、サービス事業所やケアマネジャーに確認して
みましょう。それでも解決できない時は、利用状況のお知らせ専用ダイヤルにお問い合わせください。事業所からの請求額や内容に誤り
お知らせに載っていたら… ーがなければ、ご連絡は不要です。
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