motorFIX 走行会日時ゲートオープン受付時間ドラミ走行時間開催場所参加費予定台数：：：：：：：： motorFIX確認欄 2014年8月14日（木）申込用紙ＡＭ８：００～ＡＭ８：００～８：１５ＡＭ８：３０　ＡＭ９：００～ＰＭ３：３０ＹＺサーキット　東コース 10,000円 30台（台数が集まり次第、締め切りさせていただきます）入金と申込用紙の両方確認次第、受付とさせていただきます ※ 計測器はご自身でお願いします ※ お弁当は各自ご持参ください ※ YZｻｰｷｯﾄ会員でない方は、別途入場料500円がかかります申込書及び誓約書私は、本走行会の参加にあたり主催者及び関係者の指示に従います。また、関連して起こった死亡・負傷・物損・その他の事故で、私自身が被った損害について、主催者及びサーキット関係者、他の参加者に対して非難、責任追及や損害賠償等を請求しないことを契約します。なお、このことは事故が主催者及び運営関係者やサーキット関係者等の手違い等でも変わりません。また、私の過失で、コースの所有者や主催者の施設、機材等に影響を与えた場合は、その損害に対する請求金額の全額を弁償いたします。 2014年　月　日氏名印保護者氏名（参加者が未成年の場合）印住所〒携帯番号緊急連絡先メールアドレス生年月日車名血液型年　月　日　才型式希望クラス色初級（順、逆イン）　中級（逆イン）　上級（逆イン、逆アウト）　上級（逆アウトのみ）　※希望の偏りにより添えない場合があります ※参加台数が少ない場合は、クラス分けしない場合があります ※参加台数により、グリップクラスを設けるかも知れませんチーム名(ｸﾗｽ分けの参考にします）お問い合わせ受付等 ※ ※ ※ ※ motorFIX モーターフィックス TEL&FAX　058-235-7776 メール　[email protected] 代表　携帯　090-2345-1961 岐阜県岐阜市石谷429-14 入金先：楽天銀行　ジャズ支店普通 1770617 FAXにてお申込みの場合は、申込み用紙の原本を当日ご持参願います。ご希望のクラスに空きがあるかご確認の上、ご入金願います。参加者の認印（母音でも可）は必ずご捺印下さい。人数調整等の都合上、受付後の返金はできません。