共通書式 4 指変形の障害の程度 カルァ No. (1 D) 氏名 年齢 手JI 男 き 女 手 患 右・左・両側 右- 左 則 ( 歳 診断名 検査臼 年 月 日 ￨検者名 ￨ OT ' P T) ( 医師 ・ - 障害部位を記入してください . 障害部位が l カ所の場合はそれぞれの項目に O のみ. 2 カ所以上の場合には下または横 に，その部位を明記のこと. 障害部位と 診断 ￨ ( 右 ・左 ・両側) 度 軽 中 等 度 度 重 。 0_ 100 110- 300 0 31 - 母 ・示 ・中 ・環 ・小 母 ・示 ・中 ・環 ・小 母 ・示 ・中 ・環 ・小 50- 1 50 160- 3 00 0 31 - 母 ・示 ・中 ・環 ・小 母 ・示 ・中 ・環 ・小 母 ・示 ・中 ・環 ・小 骨 ・関節側方屈曲変形 骨 ・関節目旋変形 110- 20 。 0- 1 0。 。 0 21 - 関節側方動揺性 母 ・示 ・中 ・環 ・小 母 ・示 ・中 ・環 ・小 母 ・示 ・中 ・環 ・小 ほとんど運動に障害なし 何とか動かせる ほとんど動かせない 母 ・示 ・中 ・環 ・小 母 ・示 ・中 ・環 ・小 母 ・示 ・中 ・環 ・小 関節痛 母指ボタン穴変形 210_ - 400 - 50_ - 2 00 410 ( MP 伸展) 母指スワンネ ァク変形 ( MP 関節可動域・伸展 指スワンネック変形 (PIP 関 節 可 動 域 伸 展 0 0 - 30 十 30 0 0 - 30 + 300 - WO + WO- 500 十 20 + 100- 十 20 0 - WO 屈曲) 屈曲) 0 50 示 ・中 ・環 ・小 示 ・中 ・環 ・小 50- - 10 110- - 300 。 指ボタン穴変形 (PIP 伸展) 示 ・中 ・環 ・小 0 - 31 - 示 ・中 ・環 ・小 示 ・中 ・環 ・小 示 ・中 ・環 ・小 。 0_ 1 00 110- 3 00 0 31 - 示 ・中 ・環 ・小 示 ・中 ・環 ・小 示 ・中 ・環 ・小 0 60 < 0 0 20 - 60 0 < 20 示 ・中 ・環 ・小 示 ・中 ・環 ・小 示 ・中 ・環 ・小 310以上 。 0_ 3 00 。 。 未 満 <1/3 1/ 3- 2/ 3 2/ 3< 母 ・示 ・中 ・環 ・小 母 ・示 ・中 ・環 ・小 母 ・示 ・中 ・環 ・小 槌指変形 手内筋拘縮 ( MP 伸展時の PIP 屈曲) 母指内転拘縮 手内筋プラス変形 マイナス変形 可動域制限 (2/ 3を越える場合，強直 肢位を具体的に示すこと) 手全体の変形 横ア ーチ ・縦ア ーチ ・尺側偏位
© Copyright 2024 ExpyDoc
