LIST OF HANDOVER ITEMS TO SUCCESSORS

※この書面は、退去日の 2 週間前までに提出してください。This form must be submitted 2weeks before your departure.
※署名の部分以外は，タイプしても構いません。Except the signatures, information can be typed into this form if you wish.
提出日/Date
受付者
submitted
/HU staff
/
/
退去時譲渡物品リスト
LIST OF HANDOVER ITEMS TO SUCCESSORS
部屋番号/Room No.：
学生番号/Student ID #：
氏名/Name：
本人署名/Renter’s Signature：
退去予定者は，全員この用紙に記入し，退去届と共に所属学部のコーディネーターに提出してください。
事前にこの用紙に記入し，かつ許可を受けた私物のみ，部屋に残すことができます。
All residents are required to fill out this form and submit it together with the “MOVE-OUT
NOTICE” to the faculty’s coordinator.
You are allowed to leave items only if they are claimed on this list below and approved in advance.
あなたの部屋にある私物の一部を，次学期に到着する留学生に残しておきたいですか。１または２を○
で囲んでください。
Would you like to leave some of your personal items in your room for your successors? Please circle 1 or 2 below.
1．はい。次に来る留学生が使用できるように，この部屋にある私物の一部を譲ります。
Yes. I would like to hand over some of the items I own in this room for my successors to use.
2．いいえ。この部屋には私物を残しません。すべて自己責任において帰国時までに私物を処分します。
No. I am not going to leave any of my personal items in this room and understand that I am
fully responsible for disposal of those items by the time of my departure.
⇒上の質問で「はい」を選んだ人は，下記リストも記入してください。
If you chose ‘Yes’ above, please fill out the following list.*
広島大学記入欄 /For Office Use Only
物品
/Item
色
/Color
サイズ
/Size
数量
/Quantity
確認欄
/Approved
退去時チェッ
ク/item check
備考
/Notes

Download Report