面談申請書 - スタディ・コラボ

FAX送信面　スタディ・コラボ事務センター　FAX 078-413-5847
申請日時
□面談　□体験授業　□入塾試験・特別選抜試験　申請書　（□校内生　□校外生）
月　日　（　）
ふりがな：
学校/学年
氏名
〔中・高・卒〕
さん
TEL：（　）　－
〔１・２・３〕
FAX□　同左□（　）　－
携帯：（　）　－
郵便番号：〒
ご住所：
ご紹介者（お知り合い）がいる場合はご記入ください。　ご紹介者（お知り合い）様名〔　【１】　面談
面談は各校舎にて30分程度行ないます。直近の定期試験及び模試の成績と答案をご持参ください。
□岡本本校　□岡本2号館　□岡本３号館　□東大京大館岡本校（岡本ＴＫ館）
面談校舎 □西宮北口本校　□東大京大館西宮校（西宮ＴＫ館）
□東大京大館夙川甲陽校　□東大京大館住吉灘校
月　日　（）
面談日時
様〕
□電話
：　～　：　面談時間
入塾（面談・体験授業）の流れ
□STEP1 面談実施・入会説明・体験授業設定
□STEP2 体験授業実施
□STEP3 体験授業後報告（教室責任者から）
面談者 □生徒のみ　□保護者のみ　□生徒と保護者
□STEP4 ご検討
コラボ
対応者
□教室責任者　（　）　□　（　）
□STEP5 特別選抜試験　または　入塾試験
指導形態 □個別指導　□FX個別指導　□集団個別指導　□相談決定
希望教科
□STEP6 受講講座の確定
□英語　□数学　□現代文　□古文　□小論文
□物理　□化学　□地理　□他（　）
大学　志望大学
□STEP7 初回授業料振込み
□STEP8 入学願書・講座確定書・受領書の提出
学部　（類）
※志望大学は高３生・高卒生の場合、必ずご記入ください。
【２】　体験授業
教科
□STEP9 初回授業開始
※同一教科で１回のみ体験授業が可能です。
※体験授業後入学の場合は、授業１回分の費用が発生します。辞退の場合は費用はかかりません。
コース
スタイル
□特別選抜
□専任講師
□カレッジ
□【１対１】
□【１対２】
担当
日時
／　（　）
金額
：　～　：　□岡本本校　□岡本２号館　□岡本３号館　□岡本TK館　□住吉灘校　□西宮北口本校　□西宮TK館　□夙川甲陽校
個別
指導
□特別選抜
□専任講師
□カレッジ
□【１対１】
□【１対２】
／　（　）
：　～　：　□岡本本校　□岡本２号館　□岡本３号館　□岡本TK館　□住吉灘校　□西宮北口本校　□西宮TK館　□夙川甲陽校
／　（　）
集団
指導
：　～　：　□岡本本校　□岡本２号館　□岡本３号館　□岡本TK館　□住吉灘校　□西宮北口本校　□西宮TK館　□夙川甲陽校
／　（　）
：　～　：　□岡本本校　□岡本２号館　□岡本３号館　□岡本TK館　□住吉灘校　□西宮北口本校　□西宮TK館　□夙川甲陽校
□12,771円 □11,399円
□9,342円　□8,656円
□7,285円　□6,599円
□5,914円　□5,228円
□12,771円 □11,399円
□9,342円　□8,656円
□7,285円　□6,599円
□5,914円　□5,228円
□7,971円 □6,188円
□5,228円 □4,525円
□4,268円 □3,788円
□3,308円
□7,971円 □6,188円
□5,228円 □4,525円
□4,268円 □3,788円
□3,308円
【３】　入塾・特別選抜試験・模試認定・成績認定
試験・認定
□特別選抜試験
□入塾試験
□模試認定
□成績認定
教科
受験日
試験開始時間
／　（　）
：　～　：　受験校舎
金額
□岡本本校　□岡本２号館
□岡本TK館　□岡本３号館
□西宮北口本校　□西宮TK館
□住吉灘校　□夙川甲陽校
1,285円
※正式受講には入塾試験または特別選抜試験が必要です。
※試験時間は60分です。なお、入塾試験・特別選抜試験共に、１教科１回受験につき\1,285の受験料が発生いたします。
（成績認定・模試認定の場合も同様となります。）
メモ
担当
保護者
確認捺印
事務局
教室責任者

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