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認知症サポーター養成講座申込書
平成　年　月　日
宇部市役所　高齢者総合支援課長　様
認知症サポーター養成講座の開催を希望します。
会場
日程
平成　年　月　日　（　）曜日　日時
時間
人数
：　～　：　人
その他
＜代表者情報＞
氏名
住所
連絡先
※代表者の方に確認のお電話をさせていただきます。
お問合せ先
高齢者総合支援課
高齢者総合支援係
TEL：３４－８３０２

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