平成 松江市上下水道事業管理者 上下水道局長 年 月 日 様 指定工事事業者 住 所 会 社 名 代 表 者 ㊞ 主任技術者 三階直結直圧給水協議書兼確認書 「三階直結直圧給水指導基準」に基づき、給水装置の構造設計をしましたので、給 水の可否について協議します。 記 １．給水装置の設置場所 松江市 ２．給水装置工事申込者（予定者） ３．給水方式 （１）直結・直圧給水方式 （２）高置水槽直送給水方式 ４．添付書類 （１）位置図 （２）給水装置構造図及び高置水槽以下構造図 （３）水理計算書 （４）配水管から三階部分の給水栓（高置水槽）までの縦断図面 水圧・給水量等装置の概要 （１）戸建・集合住宅の別 □ 戸 建 □ 集合住宅 用途内訳 住 居 店 舗 事務所 その他 合 計 （２）給水戸数 戸 戸 戸 戸 戸 ＱＤ＝ （３）１日使用水量（ＱＤ） ＱＤ×（1/10～1/15）＝ （４）高置水槽有効容量 （５）引込管口径 １）直結・直圧給水方式 ２）高置水槽直送給水方式 水 （６）水圧 〔給水装置の場所または周辺〕 意見（施工条件） Ｍｐａ 測 定 日 平成 測定場所 松江市 課 可 ・ 否 圧 長 係 長 年 月 係 日
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