FAX 番号 011–685－2998（リハビリテーション部 青山宛） 札幌がんのリハビリテーション研修会申し込み用紙 （申し込み期間 平成 26 年 6 月 2 日〜6 月 30 日） 申し込み施設名 【1 組目】 申し込み者 医 師 看護師 （PT・OT・ST） （PT・OT・ST） （PT・OT・ST） （PT・OT・ST） 【2 組目】 申し込み者 医 師 看護師 （PT・OT・ST） 経験年数 経験年数 経験年数 経験年数 経験年数 経験年数 年 年 年 年 年 年 経験年数 経験年数 経験年数 年 年 年 （PT・OT・ST） （PT・OT・ST） （PT・OT・ST） 経験年数 経験年数 経験年数 年 年 年 ※ 1 組目を第一優先とさせて頂きます。2 組目に関しましては、募集要項の 「受講決定について」に準じて決めさせていただきます。 ※ カッコ内の PT・OT・ST の職種は、忘れずに選択して下さい。 受講決定書郵送先 郵便番号 住 所 担当者名 電話番号 （緊急時連絡用）
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