杵藤広域部スポーツ交流会参加申込書
病院・施設名
チーム・グループでの参加
する　・　しない
*「　しない　」場合は、運営の方で調整し、チームを作ります。
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
名　前
性　別
年　齢
□30～34歳
□35歳以上
□30～34歳
□35歳以上
□30～34歳
□35歳以上
□30～34歳
□35歳以上
□30～34歳
□35歳以上
□30～34歳
□35歳以上
□30～34歳
□35歳以上
□30～34歳
□35歳以上
□30～34歳
□35歳以上
□30～34歳
□35歳以上
職種
サッカー経験
PT　・　OT
ST・その他
有　・　無
PT　・　OT
ST・その他
有　・　無
PT　・　OT
ST・その他
有　・　無
PT　・　OT
ST・その他
有　・　無
PT　・　OT
ST・その他
有　・　無
PT　・　OT
ST・その他
有　・　無
PT　・　OT
ST・その他
有　・　無
PT　・　OT
ST・その他
有　・　無
PT　・　OT
ST・その他
有　・　無
PT　・　OT
ST・その他
有　・　無
＊①：用紙が足らない場合は、コピーにて対応をお願いします。　＊②：年齢や性別は、ハンデを作るかもしれない為、お伺いしてます。

要項 - 旭川地区サッカー協会

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