第４回 きょなん頼朝桜リレーマラソン参加申込書 ２０１５年 ３月１４日（土） ※必ず全ての空欄を埋めてください。記入もれがあるとエントリー手続きは完了されません。 ﾌﾘｶﾞﾅ 代表者 氏名 未成年の場合 保護者氏名を記載 〒 現 住 所 携帯電話 緊急連絡先 E-mail （エントリー通知用） □ □ □ □ 交通手段 自家用車（ 台） 電車（安房勝山駅 7:47 着） 電車（安房勝山駅 8:33 着） ※ 電車の到着時刻は、201４/1２現在です。 品川駅発シャトルバス（往復４，２００円/お一人） JR 安房勝山駅からのシャトルバス（無料） 使う 参加費 大人 ３，０００円× 子供 １，５００円× 品川発シャトルバス ４，２００円× 参 加 費 ・ 使わない 人＝ 人＝ 人＝ 円 円 円 合計 月 日に 円 銀行より振込済 ◆ 参加費の振込先 ◆ 銀 行 名：千葉銀行 鋸南支店（キョナン支店） 口 座 番 号：〔普通〕３２１８２６８ 名 義：一般社団法人 鋸南クロススポーツクラブ 代表理事 黒川大司（クロカワ ダイジ） ◆ 送り先 ◆ 一般社団法人 鋸南クロススポーツクラブ事務局 〒２９９－１９０９ 千葉県安房郡鋸南町大六 1032 ＴＥＬ：0470-55-3714 ＦＡＸ：0470-55-3708 URL：http://kyonan-cs.com Mail：info@kyonan-ｃs.com 出場者名簿 ※ 下記の数字は走る順番とは関係ありません。登録は１チーム２人以上１０人以内です。 ※ 出場者情報を下記に必ず記入をしてください。 チーム名 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名： 出場者 1 T シャツサイズ ・ S ・ S 大会当日年齢 ・ M ・ L ・ ・ S 大会当日年齢 ・ M ・ L ・ ・ S 大会当日年齢 ・ M ・ L ・ ・ S 大会当日年齢 ・ M ・ L ・ ・ S 大会当日年齢 ・ M ・ L ・ ・ S 大会当日年齢 ・ M ・ L ・ 歳 男・女 歳 男・女 歳 男・女 歳 男・女 歳 男・女 歳 男・女 歳 男・女 歳 男・女 歳 男・女 歳 男・女 LL ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名： 出場者 2 T シャツサイズ SS LL ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名： 出場者 3 T シャツサイズ SS LL ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名： 出場者 4 T シャツサイズ SS LL ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名： 出場者 5 T シャツサイズ SS LL ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名： 出場者 6 T シャツサイズ SS LL ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名： 出場者 7 T シャツサイズ SS LL ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名： 出場者 8 大会当日年齢 T シャツサイズ SS ・ S ・ M ・ L ・ ・ S 大会当日年齢 ・ M ・ L ・ ・ S 大会当日年齢 ・ M ・ L ・ LL ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名： 出場者 9 T シャツサイズ 出場者 10 名 SS LL ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名： T シャツサイズ 合計: SS 大会当日年齢 ・ M ・ L ・ 大人: SS 名 LL 子ども（小学生以上中学生以下）： 名
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