Friends of UTokyo, Inc., 115 E. 34th Street, #416, New York, NY 10156, USA Tel & Fax: (212) 977-1897 Email: [email protected] 電信送金による寄付申込書送金ணᐃ日: ________________________________________ お名前: _____________________________________ 住所: _________________________________________________________________________________ 電話: __________________ 送金金額: ファックス: ____________________ 電子メール: ___________________________ $________________ 銀行名: _____________________ 銀行の電話番号: _____________________ マッチング・ギフトの有無：（マッチング・ギフトの説明はこちらへ。） [ ] 私の会社には、マッチング・ギフト制度が有る。会社名: _________________________ 担当者のお名前と電話番号: __________________________________________ [ ] 私の会社には、マッチング・ギフト制度は無い。あなたの寄付の使い方: [ [ [ [ [ ] FUTI の判断に任せる。 ] 海外留学やインターンシップなどの支援。 ] 研究プロジェクトの支援。 ] 寄付基金（Endowment）への寄付。詳細はこちら。 ] その他。具体的にご指定ください: __________________________________________________ 寄付者名簿上での記載：寄付者リストをウェブサイトや年次報告書等に掲載致す予定です。下記よりお選びください。 [ ] [ ] [ ] 私の名前と寄附金額の掲載を許可する。私の名前の掲載を許可するが寄附金額の掲載は不可。この寄付に関しては匿名を希望する。ご記入された申し込み書（PDF ファイル）を電子メールにて [email protected] 宛にお送り下さい。申込書を手書きで記入された場合はそれをスキャンし、添付ファイルとして電子メールでお送りください。寄付申し込み書を頂きましたら、折り返し FUTI の銀行名、口座番号等を電子メールにてお知らせいたします。入金を確認次第、電子メールにてご報告し、領収書を郵便にてお送り致します。宜しくお願い申し上げます。