受付NO： 公益財団法人 西枝財団 理事長 平成２８年度 助成事業 交付申請書（第１号様式） ! フリガナ 団体名・申請 者 住所 ! 申請日： 年 月 日 代表者名： 〒 連絡担当者氏名： TEL： 連絡先 FAX： 携帯電話： E-mail： ＵＲＬ 申請事業名 実施希望時期 備考 ※いずれかに印をつけてください。【いずれも期間内の一ヶ月程度の会期でお願いします。】 春（4∼6月） ･ 秋 (9∼11月) ・どちらでも可 ※具体的な日程がある方はこちらにご記入ください 事業・活動の内容（企画書・詳細な参加アーティスト資料などＡ４サイズ5枚以内で添付してくださ い。） ※ここでは事業の概要、実施構成を説明してください。 ※事業運営、活動等に共同で携わる主なメンバーがいる場合は記入してください。 主な参加者 主催 共催・後援等 助成申請額 100万円 （第１号様式） 1 /3 受付NO： ! ① 代 表 者 氏 名 主な活動（ 年／月 ） 略歴（ 年／月 ） ! ② 主 な 参 加 者 氏 名 主な活動（ 年／月 ） 略歴（ 年／月 ） ! ③ 主 な 参 加 者 氏 名 主な活動（ 年／月 ） 略歴（ 年／月 ） ●申請団体および代表者、主な参加者（含むアーティスト）について記入してください。 ※「代表者」欄には、キュレーターの略歴・主な活動を記入ください。 ! ! ! ! ! ! 事業・活動実施予算書（第１号様式別紙） 【収入項目】 2 /3 受付NO： 単位：円 項目 西枝財団助成額 金額（円） 積算根拠 100万 合計（支出合計と一 致） ※積算根拠は必ず記入してください。※収入の総額と支出の総額を一致させてください。 ! 【支出項目】 単 位：円 項目 金額（円） 積算根拠 合計（収入合計と一 致） ※積算根拠は必ず記入してください。※収入の総額と支出の総額を一致させてください。 ! ●西枝財団以外の助成申請・交付の有無 （交付団体名・制度名・金額を記入してくださ い。） 申請中 ・ 交付決定済 申請中 ・ 交付決定済 ※本欄に記入した助成金収入（見込みを含む）は予算書収入欄にも記載してください。 3 /3
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