別紙３ 日本ＬＰガス団体協議会 会 長 殿 暴力団排除に関する誓約事項 当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、補助金の交付の申請をするに当たって、 また、補助事業の実施期間内及び完了後においては、下記のいずれにも該当しないことを誓約いたし ます。この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなって も、異議は一切申し立てません。 記 (１) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）が、暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関 する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）であると き又は法人等の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員、団体である場合は代 表者、理事等、その他経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が、暴力団員（同法 第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）であるとき (２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的 をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしているとき (３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あ るいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与しているとき (４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれと社会的に非難されるべき関係を 有しているとき 以 上 平成○○年○○月○○日 東京都港区虎ノ門１－１９－０ 株式会社ニチダン 代表取締役社長 日団 一郎 法人 登録印 役員名簿 氏名カナ 氏名漢字 生年月日 和暦 年 月 日 性別 会社名 役職名 ﾆﾁﾀﾞﾝ ｲﾁﾛｳ 日団 一郎 S 29 07 06 M 株式会社 ﾆﾁﾀﾞﾝ 代表取締役社長 ﾆﾁﾀﾞﾝ ﾀﾛｳ 日団 太郎 S 30 08 31 M 株式会社 ﾆﾁﾀﾞﾝ 専務取締役 ﾆﾁﾀﾞﾝ ﾂﾖｼ 日団 強 S 31 01 15 M 株式会社 ﾆﾁﾀﾞﾝ 取締役名古屋所長 （注） 役員名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と 名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正は T、昭和は S、平成は H、数字は２桁半角）、 性別（半角で男性は M、女性は F）、会社名及び役職名を記載する。（上記の記載例参照） また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ 読みを記載すること。
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