ＪＡＦ Motorsports Clubs Regional Conference 受付№ Car № 2014 スピード共通申込書 JMRC近畿シリーズポイントはJMRC近畿正会員クラブ・団体・賛助会員に所属する個人 会員のみに与えられます。JAFライセンスと共に個人会員証を当日受付にてご提示下さい。 FIA国際モータースポーツ競技規則・JAF国内競技規則・JMRC近畿共通規則、及び本大会の特別規則に則り、参加を申込ます。 ※表・裏とも太枠内の項目は全て記入し、プリンター使用の際は両面印刷すること。 参加イベント 大会名 開催日 チャンピオンシリーズ（Ｃｐ） ジム カー ナ Ｂ １ Ｂ ２ Ｂ ＰＮ ＰＮ Ｎ ３ １ ３ １ 参加クラス Ｎ ２ Ｓ １ Ｓ ２ Ｓ ３ R Ｎ W AE PＮ １ D Ｎ ２ Ｎ ３ Ｓ １ Ｓ ２ 加 者 氏 ジュニアシリーズ Ｄ SR J １ 名 免 証 № JMRC 近 畿 参 加 車 両 人 会 員 学割 A B Ｃ カタログ数値を記入のこと (過給機付は×1.7の数値) cc 車両 型式 - クラブ登録印 または クラブコード クラブ名(略称記入必須) 住 所 〒 （ エ ク セ ル フリガナ 入 力 の 場 合、文字数 住所 に 注 意 ） 才 他地区 ＪＭＲＣ会員 排 気 量 読み方 ・ 日 - 会員№ 15文字以内で 通称車両名を 含むこと 有 月 国内 ・国際 読み方 車 両 名 年齢 グレード 登録番号 Wエントリー 年 ライセンス№ (ナンバープレート) 所属クラブ 生年月日(西暦） ライセンス№ 個 Ｒ Ｔ RV 該当者は○ 地域コード ライセンス J ２ 男 女 許 Ｍｄ併設 その他のクラス 性別 （運転者） 運転免許証 日 Ｅ Ｘ Ｐ ＮＢ ＮＢ ＮＢ ＮＢ ＧＴ ＧＴ ＧＴ ＧＴ ＧＴ １ ２ ３ ４ 1500 1586 FWD RWD 4WD Ｌ フリガナ 参 月 ミドルシリーズ（Ｍｄ） チャンピオンシリーズ ダート トライアル 2014 年 無 先走者 氏名 - Tel 後走者 氏名 - - 携帯Tel - - e-mail アドレス（楷書で明確に） 各種イベント等のお知らせに使用します。 出場年月日 競技会名・主催者 競技種目 格 式 リザルト 出 場 経 歴 (出走順検討用) 誓 約 文 「私は、本大会特別規則をはじめ国際モータースポーツ競技規則、国内競技規則など本競技に関わるモータースポーツ競技諸規則を承認し遵守いたします。また、 運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適性があり、競争が可能であることを申告いたします。私は、モー タースポーツが危険性を伴う競技であることを十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに、本競技に関して万一事故が発生し、私 や私の関係者が被害を被ることがあっても、一般社団法人日本自動車連盟（ＪＡＦ）、ＪＭＲＣ近畿をはじめ競技関係者（団体および個人）の方々に対していかな る責任も追及することはいたしません。私は本大会において自動車の正常な操縦に支障を招くような身体の障害がある場合は、この旨を日本自動車連盟に申告し、 身体障害者に対する競技運転許可証を交付されていなければ、競技に参加することはできないということを承知しております。以上、誓約いたします。」 西暦 ２０１４ 年 月 上記運転手が20才未満の場合は 親権者または保護者の署名を必要とします。 大会事務局 記入欄 受 付 月 日 参加者署名 印 親権者／保護者署名 印 日 参 加 料 参 加 受 付 受理書送り先（エクセル入力の場合、文字数に注意） - № 住所 氏名 考 受理 ／ 不受理 次回イベント・JMRC関連各種案内の送り先（任意記入） - 備 № 住所 様 氏名 様 車両改造申告書 JAF国内競技車両規則･JMRC近畿共通規則･本大会特別規則に基づき、参加車両の改造について下記の変更･取付･除去等を申告します。 Car № ※表裏とも太枠内の項目は全て記入のこと 参加クラス JAF公認又は登録№ 項 ・公認 ・登録 目 変 更 ド ラ イ 用 有・無 タ イ ヤ ウェット用 ド ラ イ 用 有・無 有・無 ホイール ウェット用 有・無 F サイズ R サイズ F サイズ R サイズ F サイズ R サイズ F サイズ R サイズ 有・無 F ス 技術委員 合・非 合・非 合・非 合・非 車高調整機構： 有 ・ 無 R 合・非 グ 有・無 F R 合・非 有・無 F R 合・非 ブ レ ー キ 系 統 有・無 Fパッド Rパッド その他の変更： 合・非 タ ー 有・無 F R その他の変更： 合・非 Ｄ 有・無 F R センター Ｌ ロ ー ン エンジン 型式 ス タ ビ ラ イ ザ ー ワ リ 初度 登録年 - 変更内容（メーカー名･タイプを詳細に記入すること） ショックアブソーバー プ 車両 型式 - バ Ｓ ー ル バ ー クラッチ･フライホィール 有・無 点式 肉厚 材質 有・無 カバー mm 直径 ディスク 合・非 乗車 定員 mm 名 合・非 合・非 フライホィール マウント・ブッシュ類 有・無 変 更 箇 所 ド ラ イ バ ー 席 有・無 ステアリング 座席 シートベルト 合・非 点 火 系 統 有・無 プラグコード プラグ バッテリー 合・非 吸 気 系 統 有・無 インタークーラー エアクリーナー 合・非 比 有・無 ミッション ファイナル 合・非 減 速 合・非 材質・変更箇所： 空力装置・軽量部品 有・無 バッテリー搭載位置 有・無 エンジンルーム内・トランクルーム内・トランクルーム部内・車室内・その他： 合・非 ボア×ストローク 有・無 ボア 合・非 排 統 有・無 EXマニホールド ク 有・無 銘 柄 オイルキャッチ装置 有・無 銘 柄 車 有・無 燃 気 料 両 系 タ ン 重 量 その他の申告事項 備考 合・非 ストローク mm mm 合・非 マフラー コレクタータンク 材質 Kg 容量 カタログ重量 合・非 有・無 L Kg 合・非 合・非 有・無 合・非 有・無 合・非 車 両 判 定 技術委員長署名 合格・不合格
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