（様式-1-1） 【行政職員等の施設の管理者の立場での経験用】 ※ 平成 26 年度 社会基盤メンテナンスエキスパート（ＭＥ）養成講座 受講申請書 フ リ ガ ナ 氏 名 写真を貼る 生年月日 昭和 現 住 所 〒 年 月 - TEL 日（満 歳） 位置 県 - - 携帯 TEL - - 勤 務 先 勤務先住所 〒 - 県 TEL - - 最 終 学 歴 職 歴 保 有 資 格 実務経歴（社会基盤の維持業務の経験） 所 属 部課名・役職 関係実務 備考 勤務期間 計 ※ 年 ヶ月 上記の通り相違ないことを証明する． 平成 年 月 日 申請者 印 上記の者の受講を推薦する． 平成 年 月 所属所長 日 印 注１：※印のある枠内には何も記入しないで下さい． 注２：現在の所属機関での実務経歴について証明をもらってください．現在の所属機関以外での実務経歴については，別紙 （様式自由，申請者本人の署名・捺印）を作成し提出してください． ７ （様式-1-2） 【請負業務または調査設計等に従事した経験用】 ※ 平成 26 年度 社会基盤メンテナンスエキスパート（ＭＥ）養成講座 受講申請書 フ リ ガ ナ 氏 名 写真を貼る 生年月日 昭和 現 住 所 〒 年 月 - TEL 日（満 歳） 位置 県 - - 携帯 TEL - - 勤 務 先 勤務先住所 〒 - 県 TEL - - 最 終 学 歴 職 歴 保 有 資 格 実務経歴（点検・調査，新設・補修・補強に係わる設計・施工管理業務を主体的な立場で実施した経験） 業務名 受注者名 関係実務 （請負業務の場合） 発注者名 備考 勤務期間 計 ※ 年 ヶ月 上記の通り相違ないことを証明する． 平成 年 月 日 申請者 印 上記の者の受講を推薦する. 平成 年 月 所属所長 日 印 注１：※印のある枠内には何も記入しないで下さい． 注２：現在の所属機関での実務経歴について証明をもらってください．現在の所属機関以外での実務経歴については，別紙 （様式自由，申請者本人の署名・捺印）を作成し提出してください． ８ （様式-2） ※ 平成 26 年度 社会基盤メンテナンスエキスパート（ＭＥ）養成講座 志望理由書 申 請 者 名 志望理由 ９ （様式-1-1）（記入例） 【行政職員等の施設の管理者の立場での経験用】 平成 26 年度 社会基盤メンテナンスエキスパート（ＭＥ）養成講座 受講申請書 フ リ ガ ナ エヒメダイガク タロウ 氏 愛媛大学 太郎 名 ※ 写真を貼る 生年月日 昭和○○年○○月○○日（満○○歳） 現 住 所 〒000-0000 位置 ○○県○○市○○町○○○○ TEL 000-000-0000 勤 務 先 愛媛県○○事務所 勤務先住所 〒000-0000 携帯 TEL 000-000-0000 ○○県○○市○○町○○○○ TEL 000-000-0000 最 終 学 歴 昭和００年００月 ○○大学工学部土木工学科 昭和００年００月 愛媛県土木部○○課 採用 昭和００年００月 愛媛県○○事務所○○課 職 歴 平成００年００月 卒業 愛媛県県土整備部○○課 主任 平成００年００月 愛媛県県土整備部○○課 課長補佐 平成００年００月 愛媛県○○事務所長 （現職） （例）技術士 登録年月日 年 月 日 登録番号 No. 保 有 資 格 （例）２級土木施工 管理技師 実務経歴（社会基盤の維持業務の経験） 所 属 部課名・役職 関係実務 備考 勤務期間 ※ 愛媛県○○事務所 主任（管理担当） 道路管理 Ｈ00.00～Ｈ00.00 1 年 6 ヶ月 愛媛県○○事務所 主任（管理担当） のり面工事監督官 Ｈ00.00～Ｈ00.00 2年 愛媛県○○事務所 課長（設計・管理担当） トンネル工事設計 Ｈ00.00～Ｈ00.00 2年 愛媛県○○事務所 所長（管理業務） Ｈ00.00～Ｈ00.00 2年 土木事業一般管理 注）勤務期間のうち、重 複期間は合計に含みませ 計 上記の通り相違ないことを証明する． ７年 ６ヶ月 んのでご注意下さい 平成 年 月 日 申請者 年 月 数 の 合 計 を 間 違 え な い よ う に ！ 印 上記の者の受講を推薦する． 平成 年 所属所長 月 日 印 注１：※印のある枠内には何も記入しないで下さい． 注２：現在の所属機関での実務経歴について証明をもらってください．現在の所属機関以外での実務経歴については，別紙（様式自由，申請者本人の署名・捺印）を作成し提出してください． 10 （様式-1-2）（記入例） 【請負業務または調査設計等に従事した経験用】 ※ 平成 26 年度 社会基盤メンテナンスエキスパート（ＭＥ）養成講座 受講申請書 フ リ ガ ナ エヒメダイガク タロウ 氏 愛媛大学 太郎 名 写真を貼る 生年月日 昭和○○年○○月○○日（満○○歳） 現 住 所 〒000-0000 ○○県○○市○○町○○○○ TEL 000-000-0000 勤 務 先 株式会社○○建設 勤務先住所 〒000-0000 携帯 TEL 000-000-0000 ○○県○○市○○町○○○○ 最 終 学 歴 昭和００年００月 職 位置 TEL 000-000-0000 ○○大学工学部土木工学科 卒業 昭和００年００月 株式会社○○建設 採用 平成００年００月 株式会社○○建設 ○○課 歴 平成００年００月 株式会社○○建設 ○○課 平成００年００月 株式会社○○建設 ○○支店長 平成００年００月 株式会社○○建設 ○○部 保 有 資 格 技術士 登録年月日 年 月 課長 部長 （現職） 日 登録番号 No. 実務経歴（点検・調査，新設・補修・補強に係わる設計・施工管理業務を主体的な立場で実施した経験） 業務名 受注者名 関係実務 （請負業務の場合） 発注者名 備考 勤務期間 ※ 平成○年度 ○○道路○○舗装業務 株式会社○○建設 塗装工事 愛媛県○○事務所 H00.00～H00.00 9 ヶ月 平成○年度 ○○道路○○のり面施工 株式会社○○建設 施工管理 愛媛県○○事務所 H00.00～H00.00 1 年 8 ヶ月 業務 注）勤務期間のうち、重 昭和△△年～平成○年まで株式会社×× 複期間は合計に含みませ にて維持施工管理に従事.詳細は別紙に んのでご注意下さい 記載する. 計 ２年 ５ヶ月 上記の通り相違ないことを証明する． 平成 年 月 日 申請者 印 年 月 数 の 合 計 を 間 違 え な い よ う に ！ 上記の者の受講を推薦する. 平成 年 所属所長 月 日 印 注１：※印のある枠内には何も記入しないで下さい． 注２：現在の所属機関での実務経歴について証明をもらってください．現在の所属機関以外での実務経歴については，別紙（様式自由，申 請者本人の署名・捺印）を作成し提出してください． 11
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