La Luz CLUB HOUSE □クラブ会員 □チケット会員 □プライベート会員 □キッズ会員 年 月 日 お名前 フリガナ ご住所 電話番号 フリガナ 姓 性別 名 男 生年月日 女 年 月 日 〒 都道 府県 市外局番 自宅 緊急連絡先（任意） 携帯電話 続柄 （ ） お名前 勤務先電話番号 勤務先または 学校名（任意） （任意） パソコン メールア ドレス ログイン パスワード 入会申込書 職種 （ ） ＠ 市外局番 （ ） 携帯電話 ＠ パスワード 健康状態など、予めクラブ側（インストラクター含む）に知って おいてもらいたいことがあれば教えてください。 ご興味のあるプログラムを教えてください。 必須）今後、La Luz CLUB HOUSEからの情報（イベント・商品等）の案内を希望しますか？ 希望されない場合は○で囲んで下さい。 DM(郵送) 希望しない ※本申込利用目的：申込時の審査・契約書として以外には利用しません。 （案内ご希望の場合を除く） ※本申込保存期間：在籍期間中は保存致します。 ※本申込変更：変更事項がある場合は速やかにご連絡下さい。 La Luz CLUB HOUSE 使用欄 希望しない
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