FCモデフィオ 物品購入申込書（ジュニアユース） 申込年月日 年 学年 ふりがな 月 日 連絡先電話番号 氏名 「*」 の付いている商品は必須となります 【フィールドプレーヤー希望者用】 No. 品名（エンブレム・ロゴ等） ネーム 価格(税込) サイズ 数量 金額 □22cm-24cm 備考 1 * ストッキング (ネイビー) 1,234 2 * ストッキング (ホワイト) 1,234 3 * サッカーパンツ（ネイビー） 2,879 S M L O XO 希望サイズ に○印 4 * サッカーパンツ（ホワイト） 2,879 S M L O XO 希望サイズ に○印 5 * ゲームシャツ（ワインレッド） 7,020 S M L O XO 希望サイズ に○印 6 * ゲームシャツ（ホワイト） 7,020 S M L O XO 希望サイズ に○印 ※クラブエンブレム･背番･胸番号入り ※クラブエンブレム･背番･胸番号入り 【ゴールキーパー希望者用】 No. □22cm-24cm □にレ点 □25cm-27cm 「*」 の付いている商品は必須となります 品名（エンブレム・ロゴ等） ネーム □にレ点 □25cm-27cm 価格(税込) サイズ 数量 金額 □22cm-24cm 備考 1 * ストッキング (グレー) 2 * ストッキング (イエロー) 3 * GK用サッカーパンツ（グレー） 3,908 S M L O XO 希望サイズ に○印 4 * GK用サッカーパンツ（イエロー） 3,908 S M L O XO 希望サイズ に○印 5 * ゲームシャツ（グレー） 6,480 S M L O XO 希望サイズ に○印 6 * ゲームシャツ（イエロー） 6,480 S M L O XO 希望サイズ に○印 ネーム ※チーム名入り ※チーム名入り ※クラブエンブレム･背番･胸番号入り ※クラブエンブレム･背番･胸番号入り (500円×) □にレ点 □25cm-27cm □22cm-24cm 1,620 ヶ所 □ フルネーム □ 苗字のみ 購入方法をお選びください⇒ 1,620 □にレ点 □25cm-27cm 円 □にレ点 □ 会費に併せて引落し （ネーム代を含む） 合計金額① （税込） □ お振込み（手数料はご負担下さい） ※代金の支払方法等は2枚目をご覧下さい 円 FCモデフィオ 物品購入申込書（ジュニアユース） 申込年月日 年 学年 ふりがな 月 日 連絡先電話番号 氏名 【その他】購入商品 No. 品名（エンブレム・ロゴ等） ネーム 価格(税込) サイズ 数量 金額 備考 1 * ハーフパンツ 5,142 S M L O XO 希望サイズ に○印 2 * ポロシャツ 5,657 S M L O XO 希望サイズ に○印 3 * バックパック 6,685 縦29×幅37-50×横18cm 4 * サッカーボール 4,752 5号球（ペレーダ赤白） ※クラブエンブレム入り ※チームロゴ入り クラブ預かり となります 5 アンダーシャツ (ワイン) 2,150 S M L O XO 希望サイズ に○印 6 アンダーシャツ (ホワイト) 2,150 S M L O XO 希望サイズ に○印 7 * トレーニングジャージ(上着) 9,257 S M L O XO 希望サイズ に○印 8 * トレーニングジャージ(ズボン) 7,199 S M L O XO 希望サイズ に○印 9,257 S M L O XO 希望サイズ に○印 ※チーム名・ロゴ入り ピステ 9 ※クラブエンブレム入り 10 ピステ(下) 6,480 S M L O XO 希望サイズ に○印 11 ウインドブレーカー（上着） 12,342 S M L O XO 希望サイズ に○印 12 ウィンドブレーカー(下) 8,228 S M L O XO 希望サイズ に○印 ※クラブエンブレム・クラブロゴ入り ※苗字のみ可 ネーム (500円×) ヶ所 □ フルネーム □ 苗字のみ 購入方法をお選びください⇒ （ネーム代を含む） 円 合計金額② □にレ点 □ 会費に併せて引落し 円 （税込） □ お振込み（手数料はご負担下さい） 【発注までの流れ】 ① 本書をダウンロード後、クラブ事務局（054-346-2583）までFAXしていただくか、担当スタッフにお渡しください。 ② お振込みを選択された方は、選手氏名で下記口座にお振込をお願いします。 事務局記入欄 ③ 入金確認後、事務局より発注します。 ※ 発注日は毎月10日・20日の2回となります。 ※ 会費引落しの場合は翌月10日の発注扱いとなります。 ④ 納期は発注から3週間～1ヶ月となります。番号につきましては、入会順となります。 ※ 上記商品は特別注文となります。ご注文後の返品はできませんので、ご了承ください。 【振込口座】 清水銀行 有東坂支店 普 2091589 有度フットボールクラブ事務局
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