河南製鋲株式会社　（ＦＡＸ：０６－６７８２－９７０１）
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ＦＡＸ注文書
注文日：　年　年　日
１．お客様の情報
※ お名前（法人名）
□発注先と送り先が異なる。
ご担当の部署
送り先のお名前
ご担当の氏名
〒
〒
※
住所
送り先の住所
※
電話
送り先の電話
※
ＦＡＸ
メールアドレス
※マークは必須項目です。
ご要望など
２．ご注文内容
品番
価格/箱(消費税別)
KW-SFCR45
\12,000
KW-SFCR50
\13,000
KW-SFCR65
\19,000
KW-SFCS45
\12,000
KW-SFCS50
\13,000
KW-SFCS65
\19,000
KW-SMC2138V1-R
\11,000
KW-SMC2145V1-R
\12,000
KW-SMC2150V1-R
\13,000
KW-SMC2565V5-R
\19,000
KW-SMC2138V1-S
\11,000
KW-SMC2145V1-S
\12,000
KW-SMC2150V1-S
\13,000
KW-SMC2565V5-S
\19,000
数量（箱）
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
合計金額
サイズ
リング　#13×45　（JIS品）
リング　#12×50　（JIS品）
リング　#11×65　（JIS品）
スクリュー　#13×45　（JIS品）
スクリュー　#12×50　（JIS品）
スクリュー　#11×65　（JIS品）
リング　2.1×38　（一般品）
リング　2.1×45　（一般品）
リング　2.1×50　（一般品）
リング　2.5×65　（一般品）
スクリュー　2.1×38　（一般品）
スクリュー　2.1×45　（一般品）
スクリュー　2.1×50　（一般品）
スクリュー　2.5×65　（一般品）
商品合計
<送料>
消費税
１）購入金額の合計が３０,０００円
以上(消費税別）は無料です。
２）購入金額の合計が３０，０００円
未満(消費税別）では １,２００円を
お客様負担でお願いします｡
送料
合計
３．決済方法
□銀行振込（先振込）
三井住友銀行
東大阪支店
口座種類
当座
口座番号
0217459
口座名義
ｶﾅﾝｾｲﾋﾞｮｳ（ｶ
・銀行振込手数料は､
お客様負担でお願いします。
金融機関
□代金引換
代引金額
１万円以下
３万円以下
１０万円以下
３０万円以下
５０万円以下
１００万円以下
１００万円を超える
代金引換手数料 （消費税別）
300円
400円
600円
1000円
2000円
3000円
4000円
・代金引換手数料は､
お客様負担でお願いします。

ご住所： FAX注文用紙 送付先：042－726－5003

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