様式第1号

（様式第１号）
No.
弘前市再生資源回収運動推進報償金交付申請書
平成年　月　日
弘　前　市　長　殿
協力団体名
代表者氏名
代表者住所
印
弘前市大字
（電話
）
再生資源回収運動を下記のとおり実施し、再生資源業者に売却したので、報償金の交付を申請しま
す。
再生資源回収実施日年　月　日
報償金請求額
円（1kg当たり4円）
再生資源売却重量
kg（A+B+C+D+E）
区　分
古紙
新聞紙・雑誌・ﾀﾞﾝﾎﾞｰﾙ・
チラシ類雑がみ類厚紙
(A)
kg
アルミ製空き缶
(B)
kg
繊維（木綿屑）
(C)
kg
重　量
内
訳
計
紙パック
区　分
kg
kg
1L以上
回収本数
kg
0.9L～0.6L
本
kg
0.5L以下
本
計
本
本
空ビン
換算単位
換算重量
ビールプラスチック箱
報償金の受領方法
1
kg
kg
0.5
kg
0.4
kg
kg
kg
箱（1箱あたり2㎏換算）
(D)
kg
(E)
kg
口座振替
受　理
処理番号
決　裁
課長
課長補佐
係長
係
処理欄
支　払
交付額
円　注　再生資源業者が発行した「再生資源集荷引取伝票」（様式第2号）を添付すること。
(規格A列４版)

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