＜ス ク リ ュ ー交換依頼書＞ ＜宛先＞ 株式会社プ ロ シ ード E-mai l ： or t ho@pr o-seed. co. j p FAX： ０ ３ －５ ４ ６ ８ －１ ６ ５ ０ ＜ス ク リ ュ ー交換条件＞ 電動式スク リ ュ ード ラ イ バー「 オルソ ニア 」 を ご 購入いただいたご 施設で、 「 オルソ ニア 」 を 使用し 、 デュ ア ル・ ト ッ プ オート スク リ ュ ーⅢの植立を 行っ た場合の脱離・ 破折を 対象と さ せていただき ま す。 お手数ですが下記必要事項を ご 記入の上、 E-mai l ま たはFAXにてご 依頼下さ い。 ＊治療終了後の抜釘し たス ク リ ュ ーは対象外と な り ま す。 記入日 年 月 日 貴院名 ご 住所 Ｔ ＥＬ お名前 〒 TEL: ご 希望のス ク リ ュ ーサイ ズ （ 脱離し たスク リ ュ ーと 異なる サイ ズのご 依頼も 可能です） ＪＡ 年齢 脱離し たス ク リ ュ ーサイ ズ 脱離時期 Ｇ２ ＪＫ ＪＡ 男性 数量 ＪＯ ＭＩＭ 本 女性 歳 Ｇ１ ＪＢ Ｇ２ ＪＤ ＪＫ 径 mm × 長さ mm 数量 ＪＯ ＭＩＭ 本 埋入後 日 ス ク リ ュ ー埋入部位 オルソ ニ ア 使用ア タ ッ チ メ ン ト オルソ ニ ア 設定値 上顎 下顎 口蓋 その他 頬側 間 舌側 間 ストレートホルダー ト ルク 埋入途中で ト ルク 値を 変更し た場合 パイ ロ ッ ト ド リ ルの使用 現在ま で のス ク リ ュ ー埋入経験数 速度 口腔内写真 無し 本 症例 （ おおよ そで 結構で す） 脱離スク リ ュ ー写真 その他ご 要望 LOW 開始時 Ｎ cm ⇒ Ｎ cmへ変更 有り 社内記入欄 年 月 日 その他特記事項 年 月 日 本 その他 アングルホルダー Ｎ cm その他埋入時にお気づき の点がご ざ いま し たら ご 記入下さ い。 受付日 交換品出荷日 交換実績 ＪＤ 径 mm × 長さ mm 性別 患者様情報 Ｇ１ ＪＢ MI D HI GH
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