先導生命科学研究支援センター・アイソトープ実験施設 研究課題届 研究課題番号※ 平成２６年度 申請区分 １．申請 ２．変更 研究課題 (研究課題略名:10文字以内) 氏名 （外国人の場合は英 語表記） 研究課題責任者 部局・教室 Last（氏） First（名） Middle 連絡先電話番号 （内線、携帯等） 施設内での実験手順 （変更の場合は変更内容） 右記の実験材料をセンター内で使 用する場合は○で囲み、括弧内の 書類コピーを添付して下さい。 動物 （動物実験計画書） 核種名 右 そ記 のの 右う 欄ち に使 必用 要す 事る 項も をの 記の 載番 し号 てに 下○ さを い付 け １ 非密封 放射性同位元素 DNA組換え体 レベル3微生物 （組換えDNA実験計画書） （微生物保管・使用申請書） 化合物名 使用予定数量 MBq MBq MBq MBq MBq MBq MBq ２ γ線照射装置 （137Cs） 照射線量 ３ Ｘ線発生装置 （SOFTEX） 照射線量 照射回数 Ｇｙ/ 回 照射物 回/ 年 照射回数 Ｇｙ/ 回 照射物 回/ 年 管 受付日 管理区域責任者からの注意 安全管理 担当者 理 室 管理区域 責任者 取扱 主任者 上記届けを受理する。 平成 年 月 日 先導生命科学研究支援センタ一 放射線生物・防護学分野長 松田 尚樹 ㊞ ※の部分は管理室記載
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