Quetionários em psiquiatória Português ご せいしん か もんしんひょう ポルトガル語 精神科問診票 ねん Marque com nos □ a baixo. あてはまるものにチェックしてください な まえ おとこ せいねんがっぴ ねん がつ ano 年 にち mês 月 mês 月 にち dia 日 おんな □homem 男 nome 名前 data de nascimento 生年月日 がつ ano 年 □mulher 女 でん わ dia 日 telefone 電話 じゅうしょ endereço 住所 けんこう ほ けん も Você tem seguro de saúde? 健康保険を持っていますか？ □sim はい □não いいえ こくせき こと ば idioma 言葉 nacionalidade 国籍 Qual é o seu problema? どうしましたか ねむ □Não consigo dormir. 眠れない ふ あん □Falo mais do que normal. いつもよりよくしゃべる ほっ さ □Tenho ansiedade e ataque de pânico. 不安やパニック発作 まわ ひと こえ き □Apesar de não ter ninguém ao meu redor, ouço vozes. 周りに人がいないのに声が聞こえる き ぶん げん き □Sinto-me deprimido うつ気分 ひと み □Não tenho ânimo. 元気がない げん き き よ □Sinto que alguem me vigia . 人に見られている気がする □Tenho ânimo demasiado. 元気が良すぎる □Perco a consciência. 意識がなくなる □Quero morrer. 死にたい □Excito-me com facilidade 興奮しやすい □Uso de violência 暴力をふるう し い しき こうふん ぼうりょく た □Outros. その他 Desde quando? それはいつからですか ねん がつ ano 年 にち mês 月 dia 日 から くすり た もの で Teve alergia a remédios ou comidas? 薬や食べ物でアレルギーが出ますか くすり た もの た □sim はい → □remédio 薬 □comida 食べ物 □outros その他 □não いいえ つきそいしゃ し めい o nome do acompanhante 付添者の氏名 ほんにん ゆうじん か ぞく かんけい た □a família 家族 □o amigo 友人 □outros その他 →（ ） Relação com interessado 本人との関係 ほんじつ じゅしん い し Quem deseja pedir a consulta de hoje? 本日の受診はどなたの意志ですか か ぞく ほんにん きん む さき けいさつ ゆうじん ひと □a própria pessoa 本人 □a família 家族 □o amigo 友人 □a polícia 警察 □o colega do trabalho 勤務先の人 た □outros その他 →（ ） ほんじつ じゅしん もくてき なん Qual é o objetivo da consulta de hoje? 本日の受診の目的は何ですか しんだん しんだんしょ □diagnóstico 診断 □atestado médico 診断書 ちりょう □tratamento 治療 にゅういん □internação 入院 しょうかい □carta de apresentação 紹介 □segunda opinião セカンドオピニオン た □outros その他 →（ ） にんしん かのうせい Está grávida ou desconfia que está? 妊娠していますか、またその可能性はありますか かげつ □sim はい → mêses ヶ月 □não いいえ じゅにゅうちゅう Está mamando? 授乳中ですか □sim はい □não いいえ げんざいちりょう びょうき Está em tratamento (doença)? 現在治療している病気はありますか □sim はい → いりょうき かんめい Nome da instituição médica 医療機関名 げんざい の □não いいえ くすり Está tomando remédios atualmente? 現在飲んでいる薬はありますか □sim はい → も み Mostre-me o remédio. 持っていれば見せてください □não いいえ 〈1/2ページ〉 http://www.kifjp.org/medical c ⃝ NPO法人国際交流ハーティ港南台＆ （公財） かながわ国際交流財団 〈2014.1〉 いま びょうき Histórico clínico do paciente ? 今までにかかった病気はありますか にん ちしょう □Demência 認知症 やくぶつ い ぞん き ぶんしょうがい □dependência de álcool ou drogas アルコールや薬物依存 そうびょう そううつびょう うつびょう □transtornos do humor 気分障害 → □mania 躁病 □transtorno bipolar de humor 躁鬱病 □depressão 鬱病 ふ みんしょう □pânico パニック □insônia 不眠症 しょうがい はったつしょうがい □transtornos de personalidade パーソナリティー障害 □transtornos do desenvolvimento psicológico 発達障害 □deficiência intelectual 精神遅滞 □epilepsia てんかん せいしん ち たい そうごうしっちょうしょう ちゅうい けっかん じょ た どうせいしょうがい □esquizofrenia 統合失調症 □transtorno do déficit de atenção com hiperatividade 注意欠陥（如）多動性障害 た □outros その他 →（ ） こん ご つうやく じ ぶん つ Poderá vir acompanhado(a) por um intérprete? 今後、通訳を自分で連れてくることができますか □sim はい □não いいえ 〈2/2ページ〉 http://www.kifjp.org/medical c ⃝ NPO法人国際交流ハーティ港南台＆ （公財） かながわ国際交流財団 〈2014.1〉
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