口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口

INSCHRIJVINGSFORMULIER
INSCHRIJVINGSFORMULIER
JAARLIJKSE MOUNTAINBIKETOCHT
CHIRO SABBOÏKA VZW.
JAARLIJKSE MOUNTAINBIKETOCHT
CHIRO SABBOÏKA VZW.
ZONDAG 15 JUNI 2014
ZONDAG 15 JUNI 2014
NAAM : ……………………………………………………………….
NAAM : ……………………………………………………………….
STRAAT : …………………………………………………………….
STRAAT : …………………………………………………………….
POSTCODE : …………… GEMEENTE : ……………………………
POSTCODE : …………… GEMEENTE : ……………………………
E-MAIL :
E-MAIL :
(voor uitnodiging volgende editie)
GEBOORTEDATUM : ......................................................
PARKOERS :
32 km.
45 km. 55 km.
(voor uitnodiging volgende editie)
GEBOORTEDATUM : ......................................................
PARKOERS :
32 km.
45 km. 55 km.
INSCHRIJVINGSBEDRAG : 4 EURO
INSCHRIJVINGSBEDRAG : 4 EURO
IK VERKLAAR :
IK VERKLAAR :
Drager te zijn van een fietshelm
In goede gezondheid en conditie te verkeren
De natuur en de verkeerswetgeving te respecteren
Hoffelijk en defensief te rijden
Deel te nemen op eigen verantwoordelijkheid en risico
Dat de organisatie niet verantwoordelijk kan worden gesteld
voor eventuele ongevallen en/of diefstallen.
HANDTEKENING : ………………………………………………….
Drager te zijn van een fietshelm
In goede gezondheid en conditie te verkeren
De natuur en de verkeerswetgeving te respecteren
Hoffelijk en defensief te rijden
Deel te nemen op eigen verantwoordelijkheid en risico
Dat de organisatie niet verantwoordelijk kan worden gesteld
voor eventuele ongevallen en/of diefstallen.
HANDTEKENING : ………………………………………………….

Download Report