生協モバイルDR/DS専用申込書

䠄኱Ꮫ⏕༠ᗑ⯒ྲྀᢅ⏝䠅
㻞㻜㻝㻠㻛㻞㻛㻝
⏕༠
䝰䝞䜲䝹
㻾㼑㼢㻚㻝㻚㻜
⏕༠䝰䝞䜲䝹㻰㻾㻛㻰㻿ᑓ⏝⏦㎸᭩
㻰㻾㻛㻰㻿
ᮏ⣬౑⏝䠖㻞㻜㻝㻠㻚㻜㻟㻚㻜㻝䡚
㻜㻝㻞㻜㻙㻣㻞㻞㻙㻠㻣㻥 䚷䚷㻔䠌䠒䠉䠐䠔䠌䠒䠉䠔䠕㻝䠑㻕
ᙜ᪥Ⓨ⾜㻒ᡭΏ䛧ᕼᮃ䛾䚼ษ䛿䚷ᖹ᪥䛾㻝㻟㻦㻜㻜
䊻⏕༠䜲䞁䝍䞊䝛䝑䝖஦ົᒁ
㻝㻣㻦㻜㻜䜎䛷䛻㻲㻭㼄䛾䜒䛾䛿ᙜ᪥Ⓩ㘓䚸⩣ᮅ㻥䠖㻜㻜䡚᭷ຠ
㻲㻭㼄㏦௜ඛ䚷
ņ
䕺Ặྡ䞉ఫᡤ䞉㟁ヰ␒ྕḍ 䛿䛤฼⏝䛻䛺䜛 ᪉䛾䜒䛾䠄⏕༠⤌ ྜဨᮏே䜎䛯䛿䛤ᐙ᪘䠅䜢䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹䠄䛤ᐙ᪘䛾⏦㎸䜏䛾㝿䛿⤌ྜဨ␒ྕ䛿䛤ᮏே䛾䜒䛾䜢 䚸䛭䛾ୗ䛻⤌ྜဨ Ặྡ䜢
㻨グධୖ䛾ὀព㻪 䚷䚷
䚷䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹䠅䕺䝻 䞊䝬Ꮠḍ䛿஦ົᒁ 䛜௜୚䛩䜛 䜰 䝗䝺䝇䛻䛺䜚䜎䛩䛾䛷䝦䝪䞁 ᘧ䛷ṇ☜䛻䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹䕺ఫᡤ䛿௨ᚋ䛾᱌ෆ㒑 ౽≀䛾ᒆ䛡ඛ䛸䛺䜚䜎䛩䛾䛷ṇ☜䛻␒ᆅ䞉ᘓ≀ྡ䚸
䚷ྕᐊ䛺䛹䜒䛤グධ䛟䛰䛥䛔䚹㟁ヰ␒ ྕ䛿ᚲ㡲䛷䛩䚹䕺グ㍕᝟ሗ䛾₎Ꮠ㡯┠䛜㻶㻵㻿➨୍䚸஧Ỉ‽䛾⠊ᅖእ䜔⠊ᅖෆ䛷䜒ἲົ┬㏻㐩䠄Ẹ㻙➨㻞㻤㻠㻞ྕ䠅䛷⨨䛝᥮䛘䛜᥎ዡ䛥䜜䜛ሙྜ䛿䛭䜜䛻‽ᣐ
䚷䛧䛯Ⓩ㘓䛸䛺䜛ሙྜ䜒䛒䜚䜎䛩䚹䜎䛯ヱᙜᩥᏐ䛜↓䛔ሙྜ䛿䜂䜙䛜䛺䜎䛯䛿䜹䝍䜹䝘䛷グ㍕䛥䜜䜛䛣䛸䜒䛒䜚䜎䛩䚹
䚷䚷
⏕༠䝰䝞䜲䝹㻰㻾㻛㻰㻿䛿㻺㼀㼀㼐㼛㼏㼛㼙㼛ᅇ⥺䜢౑䛳䛯䠩䠲䠪䠫䝃䞊䝡䝇䛷䛩䚹⏦㎸䜏䛻㝿䛧䛶฼⏝⪅ᮏே☜ㄆ᭩㢮䛾䝁䝢䞊䠄ᮍᡂᖺ䛾ሙྜ䛿ぶᶒ⪅ྠព䝃䜲䞁䛺䜙䜃䛻ぶᶒ⪅ᮏே☜ㄆ᭩㢮䛾䝁䝢䞊䠅
䛜ᚲせ䛸䛺䜚䜎䛩䚹ᥦฟ䛔䛯䛰䛔䛯䛣䜜䜙᭩㢮䛿㔜せ᭩㢮䛸䛧䛶኱Ꮫ⏕༠䚸⏕༠䜲䞁䝍䞊䝛䝑䝖஦ົᒁ䛷ಖ⟶䞉⟶⌮䛔䛯䛧䜎䛩䚹
ͤᮏ⣬࡟グ㍕ࡢ㔠㢠ࡣᾘ㈝⛯ ࢆྵࡳࡲࡍࠋ
⏦㎸
୆‫ފ‬κΨͼσˠˮ ĩĵĭķĵĵ ‫ ׫‬İ ࠮ Ī
᪤Ꮡ
୆‫ފ‬κΨͼσˠ˯ ĩĴĭĺĺķ ‫ ׫‬İ ࠮ Ī
᪂つ
୆‫ފ‬κΨͼσˠˮ΂ίΏοϋ ĩĵĭijIJij ‫ ׫‬İ ࠮ Ī
୆‫ފ‬κΨͼσˠ˯΂ίΏοϋ ĩĴĭĶķĵ ‫ ׫‬İ ࠮ Ī
ͺ΃;ϋΠ
㼙
⤌ྜဨ ␒ྕ䠄᱆ᩘ䛻㛵䜟䜙䛪ᚲ䛪グධ䠅
⤌ྜဨド☜ㄆ
Ặ
௬⤌ྜဨド
ྠ᫬ຍධ
䝻 䞊䝬Ꮠ
䚷䚷㼨㼨
䝦䝪䞁 ᘧ
ጣ
ྡ
⏦㎸⪅
⏕ᖺ᭶᪥
ᖺ
䠍䠕
᭶
᪥
ྡ
⤌ྜဨ ᐙ᪘⏦㎸䛾ሙྜ䛿⤌ྜဨ ྡ
₎Ꮠ
஦ົᒁ౑⏝ḍ
ఫ 䜹䝘
ᡤ 㒑౽
➼ ␒ྕ
㒔㐨
ᗓ┴
㸦ࠉࠉࠉࠉ㸧
ࣉࣟࣂ࢖ࢲ䤀 ࢔࢝࢘ࣥࢺ ዎ⣙࡟ᚲせ㡯┠࡛ࡍ
䜹䝘
ྕᐊ
㟁ヰ
䚷䠄䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䠅
䚷䠄䚷䚷䚷䚷䚷䚷䚷䠅
ᕷእᒁ ␒
චチド
᭩㢮㻯㼛㼜㼥 䛔䛪䜜䛛
୍䛴
㻼㼍㼟㼟㼜㼛㼞㼠
㻯㼛㼜㼥
㻯㼛㼜㼥
䐢
䐣
䐤
ಖ㝤ド
Ꮫ⏕ド
䜽䝺䝆䝑䝖䜹䞊䝗
⤌ྜဨ
㻯㼛㼜㼥
㻯㼛㼜㼥
䠇೺ᗣಖ㝤ド
䜹䞊䝗
ୖグ฼⏝⪅䛾⏕༠䝰䝞䜲䝹㻰㻾㻛㻰㻿 ぶᶒ⪅
䜢つ⣙䚸฼⏝᮲௳➼䜢ᢎㅙ䛧䛶ຍධ ྠព
䛸⥅⥆฼⏝䛻ྠព䛧䜎䛩
䝃䜲䞁
せ
༳㚷
ᮏே叉叏
⥆᯶
ぶᶒ⪅㛵㐃᝟ሗ
ᮍᡂᖺ
ᚲ㡲
ぶᶒ⪅
ᮏே☜ㄆ 䐟䡚
᭩㢮㻯㼛㼜㼥 䐡㻘䐣
䧠⨫ྡ
௨ୗ䛾ḍ䛿ᮍᡂᖺ䛾ሙྜ䛾䜏ᚲ㡲䛷䛩䚹‶㻞㻜ṓ௨ୖ䛾ሙྜ䛿グධ䛾ᚲせ䛿䛒䜚䜎䛫䜣䚹
ࠛ
㸦ࠉࠉࠉࠉࠉࠉ㸧
㼍
㸦ࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉࠉ㸧
㐃⤡ඛ 7(/
฼⏝⪅ᮏேྡ⩏
䜽䝺䝆䝑䝖䜹䞊䝗䛜
䛒䜛䚹
䖃⏦㎸䜏᫬䛾䛚ᨭᡶ䛔
䚷ᡭ⥆䛝䛿ྑ䛾䠎㏻䜚䛷䛩䚹
‫·͈ئ‬τΐΛΠ΃ȜΡૂ༭ܱͬව̱
ड੝̥ͣ·τΐΛΠ࠮໡̞̤́঑໡̞
Ȫ૭ࣺ͙শ‫̤ͤ͢ͅܢ‬঑໡̞‫ٳ‬ই࠮̦
ࢃ̴ࣺ͚̭̜̳ͧͦ͂ͤ͘͜ͅȫ
ˏώ࠮
ஜ໡̞
୆‫ފ‬κΨͼσŅœ
ĵĭķĵĵ
IJĸĭː˕˒
୆‫ފ‬κΨͼσŅŔ
ĵĭijIJij
IJķĭijijı
୆‫ފ‬κΨͼσŅœ΂ίΏοϋ
Ĵĭĺĺķ
IJĶĭĶĶij
୆‫ފ‬κΨͼσŅŔ΂ίΏοϋ
฼⏝ᩱ㔠࡜ᮇ㛫᮲௳ࠊゎ⣙㐪⣙㔠
ĴĭĶķĵ IJĵĭijĶķ ᮲௳➼࡟ྠព࠸ࡓࡋࡲࡍࠉࠉЋ
せ
ĴĭĶ˒ː
ᮏேྡ⩏䜽䝺䝆䝑䝖䜹䞊䝗
䛒䜚䛷䚸䜹䞊䝗᝟ሗグධྍ
䛾ሙྜ䛿㻲㻭㼄䛿䠍ᅇ䛾䜏
㼎 䜢㑅ᢥ䛧䛯ሙྜ䛾๓ᡶ㔠
੝‫ܢ‬๯ဥ͂࠮‫ڣ‬၌ဥၳ߄ˏώ࠮໦ͬஜ໡
̞̤́঑໡̧̞̞̹̺Ȃ̷͈‫ͅۼ‬ŕŶŰ΃
ȜΡ͈ୃ৆ૂ༭̮ͬႲ၁̧̞̹̺̳͘ȃ
΃ȜΡ঑໡̞͉ːώ࠮࿒ȡ̳͂̈́ͤ͘ȃ
䈜䐟䡚䐡
᝟ሗ
⿵᏶グධ
ึᅇ
෌
䜽䝺䝆䝑䝖䜹䞊䝗᝟ሗ
㼍
࠮‫ڣ‬
ၳ߄
฼⏝⪅ᮏேྡ⩏䜽䝺䝆䝑䝖
䜹䞊䝗䛜䛺䛟䚸㼀㼡㼛䜹䞊䝗䜢
ྠ᫬⏦䛧㎸䜏䚹
ᮏேྡ⩏
䜽䝺䝆䝑䝖
䜹䞊䝗䛒䜚
䠄㼍 㑅ᢥ䛾ሙྜ䛿✵ḍ䛷䠅
㼎
ɩ·τΐΛΠ΃ȜΡŕŶŰŗŊŔł૭ࣺ͙਀௽̧
䜽䝺䝆䝑䝖
ಎ͈ાࣣ͉ऒ၇͂ŕŶŰŗŊŔł૭ࣺಎͅΙͿΛ
䜹䞊䝗⏦㎸䜏·Ȃɦӱȡɦӳ໐໦͉ߗฒ͈͘͘Ňłṟ̌̀༗‫ۯ‬
ᡭ⥆䛝୰䖩 ̱Ȃ΃ȜΡ̦එ̧ষల̷ͦ͂΃ȜΡਅ༆ོͬ͛̀
΃ȜΡૂ༭ܱව
ठŇłř
㻟䞄᭶௨ෆ
䛻䜹䞊䝗᝟ሗ
㐃⤡㻲㻭㼄ᚲせ
ठŇłř̩̺̯̞ȃȁȁȁȁȁȁȁȁ
✀ู
෇
ͤձ
㼂㻵㻿㻭
㻹㼍㼟㼠㼑㼞㻯㼍㼞㼐
㻶㻯㻮
㼀㼡㼛㼂㻵㻿㻭⏦㎸୰
䜹䞊䝗 㻺㼛
࠙ὀពࠚ
‫ی‬᭶㢠ᩱ㔠ࡣ➃ᮎ฼⏝ᩱ㔠࡜ࣉࣟࣂ࢖ࢲ࣮ᩱ㔠ࡢ⛯㎸ྜィ㔠㢠࡛ࡍࠋ
‫➃ی‬ᮎᩱ㔠ࡣ↓ᩱ࡛ࡍࠋࡓࡔࡋ᭱ప ᖺ㛫 ຍධ⩣᭶࠿ࡽ‶ ࣨ᭶ ⥅⥆ዎ⣙ࡀᚲせ ͤղ
࡛ࡍࠋࡑࢀᮍ‶ࡢ㏵୰ゎ⣙ࡣ㐪⣙㔠 ෇㹼 ෇ࡀ࠿࠿ࡾࡲࡍࠋ
㸺ู⣬ཧ↷㸼 䜹䞊䝗
‫ی‬ゎ⣙ࡣ㐜ࡃ࡜ࡶ๓᭶ᮎ㸦᭱⤊Ⴀᴗ᪥ 㸧ࡲ࡛࡟㐃⤡ࡀᚲせ࡛ࡍࠋ
㸦ᙜ᭶ゎ⣙୙ྍ㸧 ྡ⩏ே
䜹䞊䝗 䛻グ㍕
䛥䜜䛶䛔䜛䛸䛚
䜚䛻グධ
ͤճ
䜹䞊䝗
᭷ຠᮇ㝈
ɚུဥঞ͉·τΐΛΠ΃ȜΡȪུ૽ྴ݅ȫ࠮໡̞Ȃ̹͉͘ ŕŶŰ ΃ȜΡ൳শ૭ࣺ͙́΃ȜΡૂ༭̦̺͘਀ࡓ̞༷̦̈́ͅȂ੝̥ٝͣ࠮໡̞́‫ح‬ව૭ࣺ͙̱̹̞ાࣣͅঀ̞̳͘ȃ
ɚ੝ܱٝවশ͉ͅɦӱȡɦӳ͉ྚܱව́૭ࣺ͙੄ြ̳͘ȃຈ̴ୃ͈ܰ·τΐΛΠ΃ȜΡૂ༭ͬˏώ࠮ոඤͅષܱྚܱව໐໦ͬͬഝ༘̀ͅ༞̱ۖठ Ňłř Ⴒ၁̦ຈါ̳́ȃ
ɚˏώ࠮ոඤͅႲ၁̦ྫ̞ાࣣ͉ͺ΃;ϋΠ̦೪গ̳͂̈́ͤ͘ȃ̷͈ાࣣ͉ঢ‫ ݢ‬ŗŘ ̮ͅႲ၁̩̺̯̞ȃ
ഛ⪃ḍ
ཷ௜᪥ ᫬
ᗑ
⯒
౑
⏝
ḍ
ྲྀᢅᗑ⯒ྡ䞉㐃⤡ඛ
ᖺ
㻭㻹䞉㻼㻹
᭶
᪥
᫬
ศ
ᗑ⯒䝁䞊䝗䠄䠒᱆䠅
䝺䝆㻺㼛䝺䝅 䞊䝖㻺㼛
㻺㻻㻦
ᢸ
㻲㻭㼄㏦ಙ
సᴗ
䝏䜵䝑䜽
ཷ௜⪅
䝃䜲䞁
⏬㠃☜ㄆ
䜰䜹䜴䞁䝖༳ๅ 䜰䜹䜴䞁䝖ᑒධ
ᯛᩘ☜ ㄆ
୍ぴ✺ ྜ
ᗑ
⯒
ཷ
㡿
༳
䜰䜹䜴䞁䝖Ώ䛧
ᮏே
䝃䜲䞁
ዎ⣙ㄝ᫂䣍ᩱ㔠ᨭᡶ
࠸࡟ᚲせ㡯┠࡛ࡍ
੝‫ܢ‬
๯ဥ
㼎
䫄䪿䫖
ྠព஦㡯࣭ࢡࣞࢪ勏ࢺ᝟ሗ
⏕༠䝰䝞䜲䝹 㻰㻾㻛㻰㻿 䛿䛔䛪䜜䛾ၟရ䜒ึᮇ㈝⏝ 䠄㻟㻘㻡㻢㻠 ෇䠅 䛜ᚲせ
䛷䛩䚹 ᭶㢠ᩱ㔠䛿௨ୗ䛾⾲䛾䛸䛚䜚䛷䛩䚹
㼍 䜢㑅ᢥ䛥䜜䛯ሙྜ䛿ึᅇ᭶䛻 䛂ึᮇ㈝⏝䛃 䛸 䛂᭶㢠ᩱ㔠䛃 䠍䞄᭶ศ
䚷䛜䚸 ⩣᭶䡚䛿 䛂᭶㢠ᩱ㔠䛃 䛾䜏䛜ㄳồ䛥䜜䜎䛩䚹
㼎 䜢㑅ᢥ䛾ሙྜ䛿ୗ⾲䛾䠏䞄᭶๓ᡶ䛔㔠䜢⌧㔠䛷䛚ᨭᡶ䛔䛟䛰䛥䛔䚹
຦ྴ
䐡
᪥ᮏᅜ
ᮍᡂᖺ ᮏே☜ㄆ ෆ䐟䡚䐣
ᮏே☜ㄆᚲせ㡯┠࡛ࡍ
䐠
䐟
᭷ຠᮇ㝈
‶䠎䠌ṓ
௨ୖ
ఫᡤ
ᮏே☜ㄆ呍
ྠពḍ
ᚲ㡲
ᖺ㱋
☜ㄆ