・歯縄衛生士業務認自
誓。
一 患者氏名
一一
男・愚挙
真施日時 年 月 日 時 分一 時 分
N 月 日生 才
lDH lD『 唱
g用中の清掃用具；歯ブラシ（ ）、 歯問ブラシ（ ）、その他（ ）
w示事項；
w導の要点；
綠o内所見；（ ％）
8 7 6 5 4 3 ￡ Σ 量 診 3 4 5 6 7 8
実施日時 年 月 日 時 分一 時 分… D冠 』『 1
使用中の清掃用具；歯ブラシ（ ）、歯間ブラシ（ ）、その他（ ）
w示事項； 指導の要点；
綠o内所見；（ ％）
8 7 6 5 4 3 婁 2 亙 診 3諺 4 § 6 7 紹
一
実施日時 年 月 日 時 分一 時
分l DH Pr
g用中の清掃用具；歯ブラシ（ ）、 歯間ブラシ（購 ）、その他（ 〉
w示事項；
w導の要点；
?o内所見；（ ％）
8 7 5 5 4 3 2 1 且 2 3 4 5 釜 7 8
実施巳時 年 月 日 時 分一 時 分1 DH Dr
g用中の清掃用具；歯ブラシ1
1、歯間ブラシ（ ）、その他（ ｝
w示事項；
@指導の要点；
麹o内所見；（ ％｝
8 7 6 5 4 3 窒 1 1 2 3 《 § 6 7 8
し
症例2
付 ③
歯科衛生士業務記録
Nα
患者氏名
福 岡 二 郎
鋤欝
33年 6月 28日生49才
実施日時20年4月5日10時12分∼10時30分 DH県歯花子D・県歯太郎
使用中の清掃用具：歯ブラシ（市販品かため）、歯問ブラシ（ ）、その他（ ）
指示事項：病態図、プレゼンテーションソフト、 指導の要点：歯周病原因菌等の確認。
染め出し、位相差顕微鏡で説明 ブラッシングのポイント指示。
口腔内所見：（8Z5％）
87u」432112345678
実施日時20年4月14日11時36分∼11時55分
使用中の清掃用具：歯ブラシ（バトラー＃31D、歯問ブラシ（
指示事項：（田各） 指導の要点：
DH県歯花子 D・県歯太郎
SSS ）、 その他（ウルトラフロス）
（略）
口腔内所見：（57，］％）
87．65432ユ12345678
実施日時20年5月15日12時08分∼12時24分
使用中の清掃用具：歯ブラシ（バトラー君31D、歯間ブラシ（
指示事項：（略） 指導の要点：
DH県歯花子 D・県歯太郎
SSS ）、 その他（ウルトラフロス）
（略）
口腔内所見：（ 30％）
実施日時20年6月 2日10時08分∼1G時23分
使用中の清掃用具： 歯ブラシ（バトラー＃31D、歯間ブラシ（
指示事項：〈略） 指導の要点：
口腔内所見：（18．6％）
8765432112345678
DH国学花子 D・県歯太郎
SSS ）、 その他（ウルトラフロス）
（略，
症例2
付 ③
Nα
患者氏名 福 岡 二 郎
⑭女 愚葦
33年 6月 28日生50才
DH県歯花子D・県歯太郎
実施日時20年7月12日］5時03分∼15時20分
@ バトラー＃311 ）、歯問ブラシ（使用中の清掃用具： 歯ブラシ（ ウルトラ
SSS ）、その他（ウルトラフロス）
w示事項：（略） スワープ 指導の要点
F（略）
綠o内所見：（12．5％）
渕 8
s8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
}ズ〉《×レ￠〈
DH県歯花子D・県歯太郎
実施日時20年8月15日10時］8分∼10時36分
SSS ）、 その他（ウルトラフロス）
g用中の清掃用具：歯ブラシ（バトラー＃3］1）、歯間ブラシ（
w示事項：（略） 指導の要点：
@ （略）
綠o内所見：（26B％）
t8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
@ 国表
@ 国〉ぐ
t ×医
実施日時 年 月 日 時 分∼ 時 分
DH Dr
g用中の清掃用具： 歯ブラシ（ ）、歯間ブラシ（ ）、 その他（ ）
w示事項： 指導の要点
F
綠o内所見：（ ％）
W 7 6 5 4 3 2 ユ 1 2 3 4 5 6 7 8
実施日時 年 月 日 時 分∼ 時 分
g用中の清掃用具：歯ブラシ（ ）、歯間ブラシ（
w示事項： 指導の要点：
綠o内所見：（ ％）
W 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
DH Dr
）、 その他（ ）
症例2
付 ③
歯科衛生士業務記録
Nα
患者氏名
福 岡 二 郎
麟齢
33年6月28日生49才
D・県歯太郎
︶
実施日時20年4月5日10時12分∼10時30分 DH県歯花子
使用中の清掃用具：歯ブラシ（市販品かため）、歯間ブラシ（ ）、その他（
指示事項：病態図、プレゼンテーションソフト、
指導の要点：歯周病原因三等の確認。
染め出し、位相差顕微鏡で説明
ブラッシングのポイント指示。
ロ腔内所見：（87．5％）
実施日時20年4月14日11時36分∼11時55分
DH県歯花子 D・県歯太郎
使用中の清掃用具： 歯ブラシ（バトラー＃訓）、歯問ブラシ（
SSS
）、その他（ウルトラフロス）
指導の要点：（略）
指示事項：（略）
ロ腔内所見 （57，1％）
8765432ユ12345678
実施日時20年5月15日12時08分∼12時24分
使用中の清掃用具1歯ブラシ（バトラー茸311）、歯間ブラシ（
指示事項：（略） 指導の要点＝
DH県歯花子 D・県歯太郎
SSS ）、 その他（ウルトラフロス）
（略）
ロ腔内所見 （ 30％）
8765432112345678
実施日時20年6月 2日10時08分∼1G時23分
DH県歯花子 D・県歯太郎
使用中の清掃用具：
歯ブラシ（バトラー＃311）、歯間ブラシ（＄SS
指示事項：・（略）
指導の要点：（略♪
ロ腔内所見 （18β％）
8765432112345678
）、 その他（ウルトラフ［コス）
症例2
付 ③
：Nα
患者氏名 福 岡 二 郎
⑲女 愚李
33年 6月 28日生50才
DH県歯花子D・県歯太郎
実施日時20年7月12日15時03分∼15時20分
g用中の清掃用具噛ブラシ（バトラー＃311
Eルトラ）噛問ララシ（ SSS ）、 その他（ウルトラフロス）
w示事項：（略） スワ｝ブ 指導の要点
F（略）
綠o内所見：（12．5％）
潮
DH県歯花子D・県歯太郎
実：施日時20年8月15日10時18分∼10時36分
SSS ）、 その他（ウルトラフロス）
g用中の清掃用具＝歯ブラシ（バトラー＃311）、歯間ブラシ（
w示事項：（略） 指導の要点：
@ （略）
綠o内所見・：（26B％）
@ ・屡×1
ﾆ8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
P》 1 図＞q
実施日時 年 月 日 時 分∼ 時 分
DH Dr
g用中る清掃用具： 歯ブラシ（ ）、歯間ブラシ（ ）、その他（ ）
w示事項： 指導の要点
F
麹o内所見：（ ％）
W 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
実施日時 年 月 日 時 分∼ 時 分
DH Dr
g用中の清掃用具： 歯ブラシ（ ）、歯間ブラシ（ ）、 その他（ ）
w示事項： 指導の要点
綠o内所見：（ ％）
W 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
F

町道拡幅工事／町道 法寺岡・轟線／轟 地係