Application no.
様式第１号（第８条関係）
Application for Approval on the necessity of child care service
支給認定申請書
Date:
To Mayor of Misato City
Address (residence)
Name of guardian
㊞
Contact
I hereby apply for Approval on the necessity of child care service as stated below so that my child may receive
education or child care service for children.
Date of birth (YY/MM/DD)
Name
Name of
child
/
1
2
Father’s mobile, mother’s
Emergency
contact
/
mobile, father’s work,
Date of Date (YY/MM/DD):
moving-in
Sex
Physical
Disability
Certificate
M/F
Hold /
Not hold
Father’s mobile, mother’s
mobile, father’s work,
mother’s work, home or
mother’s work, home or
others (
others (
(Only who newly moved in.
)
/
)
/
Fill if you moved in Misato City on or after Jan. 2, 2014)
In case you apply for receiving child care service in a child care center etc. due to
Request of
Yes:
is submitted also to kindergarten etc.).
child care
(*)
guardian’s work, illness or other reasons (including the case when the application
No:
In case you apply only for a kindergarten etc.
* ”Child care center etc.” shall mean a child care center, an authorized child center (child care division), a small child care
facility, a homely child care facility, home-visit child care service or child care service at work place (the same shall apply
hereinafter).
* ”Kindergarten etc.” shall mean kindergarten and authorized child center (educational division).
① Agreement on providing your taxation information (If Misato City has no information about your
taxation status, you have to submit taxation certificate etc.)
I hereby agree that Misato City access and/or collect my (including all of the same household
members’) taxation information on Resident Tax and information about my household
(hereinafter “taxation status etc.”) to approve receiving child care service and provide
information of my copayment amount calculated based on the taxation status etc. to my child
care service operator.
Name of guardian
㊞
②Family situation (Fill all members living together except the child for whom the application is making.)
Relati
Name
onship
Physical
Occupation,
Date of birth (YY/MM/DD)
etc.
Disability
Certificate
Members living together with the child
Father
Yes / No
Mother
Yes / No
Yes / No
Yes / No
Yes / No
Yes / No
Yes / No
□ No
□ Yes (incl. under application) (I (will) receive the welfare from
始）
Single parent
□ Yes / □ No
適用なし・適用あり（
年
月
日保護開
*Only who chooses Yes at the Request of child care has to fill question ③ and after.
Welfare recipient
.)
③ Reason for necessity on child care (You have to submit a document which proves your reason for
necessity on child care, except job-seeking.)
【Reason】(Check ☑ one that applies most.)
Fath
□Work □Illness or disability □Care of family member □Disaster and
er
Reason for
recovery job □Job seeking □School □Others(
)
necessity
【Reason】(Check ☑ one that applies most.)
on child
Mot □ Work □ Pregnancy/childbirth □ Illness or disability □ Care of family
care
her member □ Disaster and recovery job □ Job seeking □ School □
Others(
Required
hours
From:
:
)
To:
:
(
hours
minutes)
④ The child’s current condition
Make a circle the applicable number and fill in a blank.
1. Being cared by (father / mother / grandfather / grandmother/ others).
2. Accompanied to workplace of the guardian. Receiving other child care services (Yes / No).
3. The guardian takes care the child at the workplace while working.
4. Being cared by (a child care center / a kindergarten / an authorized child center / a non-registered child
care facility / a temporary child care service / others (
Name of child care facility:
))
Fee:
yen
⑤ Preschool sibling’s condition (in case the child has a sibling)
Make a circle the applicable number and fill in a blank.
1. Being cared by (father / mother / grandfather / grandmother/ others).
2. Accompanied to workplace of the guardian. Receiving other child care services (Yes / No).
3. The guardian takes care the child at the workplace while working.
4. Being cared by (a child care center / a kindergarten / an authorized child center / a non-registered child
care facility / a temporary child care service / others (
))
Name of child care facility:
Fee:
yen
⑥ Grandparents’ situation
Residence (if grandparents live
Age
Circumstance
separated from the child, fill municipality’s
name of their residence)
Paternal
Holding a job / Illness or disability /
Grandfather
Unemployment / Others (
Living together /
)
Separated (
)
Holding a job / Illness or disability / Living together /
Grandmother
Unemployment / Others (
)
Separated (
)
Maternal
Holding a job / Illness or disability / Living together /
Grandfather
Unemployment / Others (
)
Separated (
)
Holding a job / Illness or disability / Living together /
Grandmother
Unemployment / Others (
)
Separated (
)
Notes
・In case you make application for 2 or more children from the same household at the same time, use one application
form for each child.
・Sign the sheet ‘①Agreement on providing your taxation information’ after confirming the stated description.
Note that you may NOT be approved for your preferred category or that the accepted term or hours of offered child care
service may NOT meet your requirement.
Following is for use of division in charge:
＊施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日
平成
年
月
日
施設（事業所）の所在地
施設（事業所）名
連絡先
入所契約（内定）の有無
備
考
有 【契約・内定
（平成
年
月
日契約（内定））
】
・
無
＊市町村記載欄
受付年月日
平成
年
月
日
保育の必要性の認定経過
認 定 日
平成
年
平成
月
年
日
平成
月
年
日
平成
月
年
日
月
日
認定証番号
認定区分
支給認定の
有効期間
保育利用時間
□１号
□２号
□１号
□３号
□２号
□１号
平成
□３号
年
～平成
月
年
日
月
平成
□１号
□３号
年
日 ～平成
□２号
月
年
日
月
□２号
平成
□３号
年
日 ～平成
月
年
日
月
平成
年
日 ～平成
月
年
□標準時間
□標準時間
□標準時間
□標準時間
□短時間
□短時間
□短時間
□短時間
日
月
日
利用者負担額の認定経過
認 定 日
市
民
税
額
平成
年
月
日
日
年
月
平成
日
年
月
平成
日
年
月
平成
日
年
月
日
円
円
円
円
円
父均等割
円
円
円
円
円
円
確
認
方
法
課税台帳 証明書
通知書
課税台帳 証明書
通知書
課税台帳 証明書
通知書
課税台帳 証明書
通知書
課税台帳 証明書
通知書
課税台帳 証明書
通知書
母所得割
円
円
円
円
円
円
母均等割
円
円
円
円
円
円
確
認
方
法
課税台帳 証明書
通知書
平成
廃 止
年月日
平成
層
国
階
層
年
月
月
備
月
考
認
印
平成
円
平成
年
月
年
月から
平成
年
月
年
月
月
円
平成
年
月から
平成
年
年
月
月
円
平成
年
月から
平成
年
年
月
平成
年
月から
平成
年
月
円
円
日
平成
日
課税台帳 証明書
通知書
円
日
平成
日
課税台帳 証明書
通知書
円
日
平成
日
課税台帳 証明書
通知書
円
日
平成
日
課税台帳 証明書
通知書
円
日
年
利用者負担額
象
課税台帳 証明書
通知書
円
開 始
年月日
階
確
月
平成
円
市
対
年
父所得割
所得割計
生
活
保
護
平成
年
月
平成
日
年
月
円
平成
年
月から
日
日
円
平成
年
月から