大PQS-404-01 第 4 版 コンクリート圧縮強度試験依頼書 依 頼 番 号 - - 依 年 月 頼 日 日 株式会社 ピース 材料試験部 〒571-0015 （ 試験方法 ― JIS A 1108 ） 大阪府門真市大字三ツ島708番の1 TEL 072-887-0505 FAX 072-887-0082 指定事項 （1） 工 事 施 工 者 工 事 名 所 在 地 建 築 試 確 験 認 目 的 確認番号 ： 第 ※ ※ 1. 構造体コンクリート検査 号 2．受入検査 3．試験練り 4．その他 （ ） 指定事項 （2） 打 設 打 設 日 箇 年 月 日 試 験 日 年 月 日 所 設計基準強度 Ｎ/㎜ コンクリート の レ デ ィ ー ミ ク ス ト 種類による記号 2 呼び強度 供 試 体 形 状 寸法 スランプ 又は 粗骨材の スランプフロー 最大寸法 ㎝ φ セメント の 種類による記号 試 験 材 齢 日 管 理 材 齢 日 供 試 体 数 量 本 混和剤の種類 混和材の種類 コンクリートの呼び方 レ デ ィ ー ミ ク ス ト 養生方法 コンクリート製造会社 そ の 他 ① そ の 他 ② （ ※ 指定事項（1）、（2）は試験依頼者からの情報による。 ※ A ： 標準水中 B ： 現場封緘 C ： 室内気中 D ： 現場水中 E ： 現場気中 F ： その他 指定事項 （3） 試 験 依 頼 者 名称 工 事 監 理 者 名称 担当者 TEL 施 工 者 担 当 者名 TEL 試験 回数 供試体 番 号 1 2 3 4 発 行 連 絡 供試体端面処理 上端面 下端面 1 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 2 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 3 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 1 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 2 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 3 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 1 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 2 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 3 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 1 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 2 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 3 研磨 ・ CP 研磨 ・ CP 最大荷重 圧 縮 強 度 （N/㎜2） 報告事項等 試験値 （kN） 一 次 確 認 試験担当者 データ入力 受入/受付 事 指定事項（3）は試験依頼者からの情報による。 試 験 結 果 材料試験部記入欄 平均値 備 考 項 搬 入 業 者 名 ） TEL FAX
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