ケベック日本語センター 生徒日本名： _________________________________________________ ご記入頂く書類は計５枚です。ご記入後、ケベック州健康保険証のコピー (Carte d’assurance maladie) と共に、センター役員までご提出下さい。下記の質問への返答は、フランス語での ご記入をお願い致します。 ご不明な点、ご質問等がございましたら、役員までお申し付け下 さい。 FICHE SANTÉ 2014-15 健康状態報告と緊急時の対応について Identification de l’élève Nom et prénom （カナダ名） ______________________________________________________________________________ Nom de l’enseignant(e) ______________________________________________________________________________ Adresse ______________________________________________________________________________ Date de naissance _________________________________ Sexe M( ) F( ) Numéro de l’assurance maladie ________________________________ Exp. _______________ Résident avec Père et Mère Autre Père seul Mère seul Garde partagée Précisez______________________________________ Nom du père ______________________________________________________________________________ Numéro de téléphone ou de cellulaire (rejoignable pendant les heures du cours) ______________________________________________________________________________ 1 Nom de la mère ______________________________________________________________________________ Numéro de téléphone ou de cellulaire (rejoignable pendant les heures du cours) ______________________________________________________________________________ Autre (Précisez) ______________________________________________________________________________ Numéro de téléphone ou de cellulaire (rejoignable pendant les heures du cours) ______________________________________________________________________________ Situation d’urgence En cas d’urgence et en absence des parents, quelle personne devrons-nous appeler? (Svp, en aviser cette personne.) Nom ___________________________________________________ Cochez : Grands-parents Autre Ami Voisin (Précisez) Nom ___________________________________________________ Si vous avez d’autres enfants ou parents qui fréquentent le Centre, indiquez-le : Nom et prénom _____________________________________________________________________________ Nom de l’enseignant(e) _____________________________________________________________________________ 2 État de santé Aucun problème de santé Allergie À quoi? ______________________________ Asthme Fréquence des crises ________________________________________________ Pompe durant le cours : Oui Épipen : Oui Non Non Diabète Épilepsie Déficit de l’attention Avec hyperactivité Médication ________________________ Sans hyperactivité Autre Précisez ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Prend-t-il des médicaments? Oui Non Si oui, lesquels? ______________________________________________________________________________ 3 Autorisation des parents J’autorise les intervenants à prendre les mesures nécessaires, à dispenser les premiers soins et à veiller au transport de mon enfant jusqu’au lieu de traitement, si cela s’avère nécessaire. (Note : Si un transport en ambulance ou taxi est requis, celui-ci sera effectué aux frais des parents.) Signature de l’autorité parentale Date Sur référence des intervenants du centre ou à la demande de mon enfant, j’autorise l’infirmière de CLSC à effectuer des interventions de santé jugées pertinentes. Signature de l’autorité parentale Date ご協力ありがとうございました。 Centre Japonais de Québec www.cjquebec.com [email protected] 4 ケベック日本語センター AUTORISATION DE PRISES DE PHOTOS 20142015 写真動画撮影および使用許可について Aut or i sat i ond ep r i sesd ev uese td ed i f f usi ond ’ i mages. Den ombr eusesa ct i vi t és condui sent l eC ent r eJ aponai s deQ uébec àr éal i ser des phot ogr aphi es oud es vi déos sur l esquel l es appar ai ssent l es él èves. LeC ent r eJ aponai s deQ uébec peut égal ement êt r e sol l i ci t é par l a pr esse. Je souss i gné( e) , ( nom de par ent ) _________________________________________ dat e : __________________ r esponsabl e l égal de l ’ él ève ( nom d’ él ève) __________________________________________________________ aut or i se l e Cent r e Japonai s de Québec : À phot ogr aphi er ou f i l mer mon enf ant dans l e cadr e des act i vi t és du cent r e. À per met t r e l a pr i se de vue de mon enf ant par des j our nal i st es. À per met t r e l a pr i se de vue de mon enf ant pour l a phot ogr aphi e de cl asse. Àd i f f user l ’ i maged emo ne nf ant àl ’ ent our agef ami l i al des él èves, aux ensei gnant s et aux par t enai r es du pr oj et : Sur un suppor t papi er et sur un CD Rom. Àp ubl i er desp hot osd emo ne nf ant sur i nt er net dansl es i t ed uC ent r eJ aponai sd e Québec ( www. cj quebec. com) . ご協力ありがとうございました。 Centre Japonais de Québec www.cjquebec.com [email protected] 5
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