（様式 2） AD セミナー免除申請書（全免除） 平成 年 月 日 公益社団法人日本診療放射線技師会長 中澤 靖夫 殿 私は、下記のとおり受講および試験の免除申請をしたいので、大学などの成績証明書およびシ ラバスを添えて申請いたします。 氏 名 会員番号 免除の可否を求める AD セミナー科目名（※該当するものに〇をつけてください） 看護学（２単位） 審査結果 可 ・ 不可 救急医療学（１単位） 審査結果 可 ・ 不可 医療安全学（１単位） 審査結果 可 ・ 不可 医療社会倫理学（１単位） 審査結果 可 ・ 不可 大 学 名 大学等で履修した当該科目ならびに単位数 （※免除の可否を求める AD セミナー科目名に対しての当該科目を記載して下さい。） 看護学 救急医療学 医療安全学 医療社会倫理学 ※必ず大学などの成績証明書を添付して下さい 認定日 平成 年 月 日
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