F a x 0258-21-3312 0258-21-3312

【申込締切】2014 年 4月22日（火）17:00
申込日　年　月　日
必要事項をご記入のうえ郵送、または Fax で送信してください。
フリガナ
性別
氏　名
男・女
年齢
歳
学年
小学校名
年
フリガナ
F ax 0 2 5 8 - 2 1 - 3 3 1 2
2014 年度受講申込書
保護者名
〒
-
住　所
電話番号
携帯電話番号
（保護者の方）
備　考
✓
ご希望の日程の　に　印をご記入ください。
クラス ❶
希望日程
クラス ❷
5/18（日）・6/15（日）・7/6（日）・7/27（日）
5/18（日）
・6/22（日）
・7/13（日）
・8/31（日）
9/7（日）・10/5（日）・11/9（日）・12/7（日）
9/28（日）
・10/19（日）
・11/16（日）
2/15（日）・3/15（日）
12/14（日）
・2/22（日）
・3/22（日）
✓
申込要項の内容に同意して受講いただける方は　に　印をご記入ください。
申込要項の内容に同意します
●郵送の場合
〒940-2088 新潟県長岡市千秋 4 丁目 197 番地　長岡造形大学こどもものづくり大学校事務局宛
● Fax でお申し込みの場合
振　込
送　付
受　付
0 2 5 8 - 2 1 - 33 1 2
※下記には記入しないでください。
●お問合せ　長岡造形大学こどもものづくり大学校事務局　〒940-2088 新潟県長岡市千秋 4 丁目 197 番地　Tel.0258-21-3424　Fax.0258-21-3312　E-mail [email protected]

Download Report