スカイネットＶ申込書 税込表記 2014 年 4 月版 FAX.0153-79-5200 初山別村 SKYNET-V 1. ご利用プラン ※ご利用料金には消費税 (8%) が含まれています。 無線アンテナレンタルコース 無線アンテナをレンタルする場合の料金です。 月払いプラン 4,566 円／月額 年払いプラン 47,655 円／年間 ※料金には回線利用料、 アンテナレンタル料が含まれています。 ご注意）アンテナをレンタルでお申込・ご利用の場合、最低 1 年間の継続ご利用が必須となります。 1 年未満でご契約を解除される場合、残月分のご利用料金をお支払い頂きます。 無線アンテナご購入コース 無線アンテナを別途ご購入される場合の料金です。 月払いプラン 2,946 円／月額 年払いプラン 29,453 円／年間 初期費用 無線アンテナご購入料金 82,080 円 初期登録手数料 無料 初期取付工事料 19,440 円 2. 利用料金 ・ アンテナのお支払い方法 3. ご希望メールＩＤ＆パスワード 口座振替の方は、 後日振替用紙を郵送しますので、 必要事項を メールアドレスは、2 ～ 15 文字、パスワードは 3 ～ 8 文字の小文字 アルファベット、数字、ハイフン（-）が、ご使用になれます。すでに他の 方が、ご利用されている場合は、変更していただく場合がございます。 ゼロやオーなどの紛らわしい文字にはフリガナをお願いします。 ご記入いただき直接ご利用の金融機関へご提出下さい。 □ 道内各金融機関 ★ご希望メールＩＤ(2 ～ 15 文字） □ カード [JCB ・ VISA] 第１希望 カード名義：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 番 号 ：＿ ＿ ＿ ＿ - ＿ ＿ ＿ ＿ - ＿ ＿ ＿ ＿ - ＿ ＿ ＿ ＿ 第２希望 ※メールアドレスは、 「ご希望メールＩＤ＠aurens.or.jp」になります。 有効期限： 西暦 20＿＿年＿＿月 ★ご希望パスワード (3 ～ 8 文字） ※各種金融機関 ・ ・ ・ 漁業組合を除くすべての金融機関が ご利用になれます。 4. お客様の情報 ※ 別紙 『個人情報の取り扱いについて』 をお読みになり、 ご同意の上、 以下にご記入いただくようお願い致します。 お申込日 ： 平成 年 月 日 個人情報の取り扱いに関して同意して申込ます□ ふりがな 生年月日 お名前 ( 会社名 ) 19＿＿年＿＿月＿＿日 性 別 ＴＥＬ - - ご 住 所 ＦＡＸ - - 携帯 - - お勤め先 ＴＥＬ ＦＡＸ - - 〒＿＿＿ - ________ 男 ・ 女 - - ※ご利用予定のパソコンは、 [XP ・ VISTA ・ WIN7 ・ WIN8/8.1 ・ MacOS Ver.__＿_] で、ＬＡＮポートが [ ある ・ ない ] ＦＡＸでお申込みの方はコチラへ送信して下さい→ ＦＡＸ ０１５３－７９－５２００ （株式会社オーレンス） 初山別村役場へご持参いただける方は、初山別村役場 総務課企画振興係まで お電話でのお問合せは フリーダイヤル 0120-800-892 株式会社オーレンス ●個人情報の取り扱いについて （Skynet:無線インターネット） 弊社は、個人情報の重要性を踏まえ、個人情報を取り扱う際には、個人情報保護に関する法令・ 国が定める指針・その他の規範を遵守し、個人情報の保護を推進してまいります。 ■利用目的 弊社のサービス提供をご希望される方に、氏名、住所、連絡先、その他お申込みに必要な個人情報 の提供をお願いしておりますが、これらの利用は、以下の範囲内に限らせていただきます。その他の 目的で利用することはありません。 （1）資料の送付、本人様情報の管理、機器販売、システムの運営のため。お問い合わせ対応、新商 品・サービスの案内、請求支払業務のため （2）電話、電子メール、郵便等各種媒体により、弊社サービスに関する販売推奨、アンケート調査を 行うこと （3）弊社のサービスの改善または新たなサービスの開発を行うこと （4）インターネットサービスプロバイダ業務での利用のため ※クレジットカード情報を含む個人情報に関して 弊社がお客様からクレジットカード情報を取得する目的、クレジット情報の取得者名、提供先名、保 存期間等は次の通りです。 ［1］ 利用目的：サービスの代金を決済するため ［2］ 情報の取得者：株式会社オーレンス 個人情報保護管理者 ［3］ 情報の提供先：お客様がご利用のクレジットカード発行会社、加盟又は提携先 ［4］ 保存期間：サービス提供終了時より 5 年間 ［5］ 提供する項目：カード名義・カード番号・有効期限 ［6］ 提供する手段または方法：郵送(紙媒体) ■個人情報の取扱い業務の委託 情報処理などの業務の一部を外部に委託する際に、業務委託先に対して個人情報を預けることが あります。業務の委託を行う場合には、十分な個人情報保護水準を確保していることを条件として 委託先を選定し、機密保持契約を結んだ上で委託します。 ■個人情報の第三者提供 ご提供いただいた個人情報は、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者に対して開示いた しません。 （1）ご本人の同意がある場合 （2）人の生命、身体または財産の保護のために必要な場合であって、ご本人のご同意をいただくこ とが困難な場合 （3）その他法令にもとづき開示・提供を求められた場合 ■個人情報提供の任意性 お客様が弊社に対して個人情報を提供することは任意です。ただし、個人情報を提供されない場合 には、弊社からの返信やサービスの提供ができない場合がありますので、あらかじめご了承くださ い。 ■個人情報の開示について 弊社が保有している本人様の個人情報について、開示、訂正、追加、削除、利用停止、第三者提供 の停止、若しくは利用目的の通知(以下「開示等」といいます。)を請求される場合または苦情をお申 出になる場合には、 以下のファイルをダウンロードしてご利用ください。 「個人情報開示等依頼書」 pdf ファイル:40KB 本人様確認方法 ・電話での請求時：弊社登録データとの照合（住所、生年月日などをお伺いします） ・直接ご来社いただいた場合：弊社登録データとの照合若しくは免許証等公的機関が発行した証 明書の提示 ■開示等のご請求に関する詳細について [お問い合わせ窓口] 〒086-0202 北海道野付郡別海町別海旭町 48 番 1 号 管理部 個人情報開示担当 Tel: 0153-79-5100 FAX: 0153-79-5200 ■個人情報取扱事業者 株式会社オーレンス ■個人情報保護管理者 北海道野付郡別海町別海旭町 48 番 1 号 伊藤 隆仁 Tel: 0153-79-5100 FAX: 0153-79-5200 ■当社の所属する「認定個人情報保護団体」の名称及び苦情相談の申出先 一般財団法人日本情報経済社会推進協会 苦情の解決の申出先 個人情報保護苦情相談室 〒106-0032 東京都港区六本木一丁目９番９号六本木ファーストビル内 電話番号：03-5860-7565 フリーダイヤル：0120-700-779
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