年 申請年月日 月 株式会社イージェーワークス U-Broad カスタマーサポート 日 株式会社イージェーワークスの「U-Broad 契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」を承諾し、U-Broad へ下記申し込みをします。 弊社サービスは、U-Broad 契約約款に基づいて提供しております。会員規約の詳細は http://u-broad.jp/common/pdf/ub_provision.pdf をご確認ください。 お客様からご提出いただいた個人情報については、http://www.ejworks.com/other/privacypolicy.html をご確認ください。 U-Broad 新規入会申込書[モバイル接続コース] 1/2 ご契約者情報 生年月日 ご契約者様の情報をご記入ください。 西暦 年 月 日 ご契約者氏名 □ 男性 性別 ふりがな ㊞ ご担当者名 □ 女性 ふりがな ※法人の場合 ご登録電話番号 （ ） － FAX 番号 （ ） － 日中連絡先番号 （ ） － ※ 平日ご連絡の取れる番号をご記入ください。 〒 ご登録住所 ご利用料金のお支払方法 お支払方法 カード会社 ご希望の支払い方法欄内の□へのチェックを入れてください。 □ 口座振替を希望する ※ ご契約者ご本人名義の口座に限ります。 ※ 後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。 ※ 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。 □ クレジットカード決済を希望する ※ ご契約者ご本人名義のクレジットカードに限ります。 □VISA □DC □JACCS □NICOS □Master Card □オリコ カード番号 □JCB □OMC － 有効期限 月 / 2 □ダイナース □セゾン － 0 年 □AMEX □UC － カード名義 ご希望のメールアドレス ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。 ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。 ※ ※ ※ ※ Mailbox 容量：1GB、最大送受信容量：50MB、ウイルスチェック付き。 3 文字以上 16 字以内 （a-z、0-9）、記号（ハイフン「-」、アンダーバー「_」、ドット「.」）で入力してください。 先頭文字及び、アットマーク「@」の直前に記号を使用することはできません。 記号を連続して使用することはできません。 3 第 1 希望 メールアカウント 第 2 希望 第 3 希望 16 3 16 3 16 @u-broad.jp @u-broad.jp @u-broad.jp 申込書は 2 枚に分かれております。本書面は必ず「U-Broad 新規入会申込書[モバイル接続コース] 2/2」と一緒にご提出ください。 株式会社イージェーワークス U-Broad 新規入会申込書[モバイル接続]#0001 20141028 申込書が２枚に分かれている為、必ず「ご契約者名」及び「ご連絡先」をご記入ください。 ご契約者名 ご連絡先 （ ） 株式会社イージェーワークス U-Broad カスタマーサポート － U-Broad 新規入会申込書[モバイル接続コース] 2/2 ■U-Broad LTE 7GB （2GB）プラン 申込注意事項 ・本サービスは、NTT ドコモの LTE 及び 3G ネットワークを利用したデータ通信用 SIM（「microSIM」）の提供サービスです。 ・SIM のみをご提供するサービスのため、端末は同梱されません。弊社にて「Aterm MR03LN」をご購入いただくか、LTE または 3G に対応し技術基準に適合した（技適マークの付いた） データ通信端末をご用意ください。 ・ご利用可能エリアは NTT ドコモの LTE 及び 3G のサービスエリアに準じます。（https://www.nttdocomo.co.jp/support/area/） ・本サービスでは i-mode など NTT ドコモが提供するサービスを利用することはできません。 ・本サービスでご提供する SIM はデータ通信専用 SIM となります。SNS 機能や音声契約や国際ローミングには非対応となります。 ・プラン毎に設定された高速データ通信量（2GB 又は 7GB）を超過した場合、当月末まで通信速度が送受信最大 200kbps に制限されます。通信速度は制限されますが、 サービスはそのままお使いいただけ追加料金も発生いたしません。 ・送受信最大 200kbps の制限時に 3 日間あたりの通信量が「366MB」を超えた場合、通信速度をさらに制限する場合があります。 ・オプションでご購入いただいた「Aterm MR03LN」および「専用 EX3C クレードル」の初期不良等の不具合は弊社サポート外となります。メーカー様へお問い合わせください。 ・月額料金には、ユニバーサルサービス料として、SIM カード 1 枚あたり 3 円（税抜）が別途加算されます。 ・最低利用期間はご利用を開始された日の翌月末日までとなり、この期間内での解約は行えません。 ・サービスプランの変更（7GB⇒2GB または、2GB⇒7GB）は、毎月 20 日お申込みまでは翌月 1 日から、21 日以降にお申込みの場合は翌々月 1 日から適用となります。 例 2014 年 12 月 10 日お申込み受付⇒2015 年 1 月から新プラン適用 ／ 2014 年 12 月 25 日お申込み受付⇒2015 年 2 月から新プラン適用となります。 ・日割りでのご請求はいたしません。解約希望日にかかわらず解約月の月末までのご利用料金が発生いたします。 ・本サービスをご解約される際には、SIM カードは弊社指定場所宛にご返却いただきます。 ・ご解約完了後のサービス再開、および SIM カードの再利用は行えません。 ・お申し込み内容に不備がない場合、お申し込み受理後およそ 8～12 営業日で SIM をお届けします。オプションの「Aterm MR03LN」および「専用 EX3C クレードル」は、 およそ 8～15 営業日でお届けします。また、年末年始や気象状況の影響によりお届けに遅延が発生する場合がございます。 例（SIM 配送の場合） ： 10 月 15 日申込を受付し、10 月 27 日～31 日を目途にお届けとなります。 ご希望の接続コース ご希望のサービス欄内の□へのチェックを入れてください。 ※表示価格は全て「税別」です。 モバイルプラン □ U-Broad LTE 7GB プラン （\3,600-/月） 接続サービス □ U-Broad LTE 2GB プラン （\2,360-/月） ・お申し込み手続き後およそ、８～１２営業日程でお届いたします。 ・初回のみ初期費用として、\3,000-をご請求させていただきます。 □ Aterm MR03LN （\24,500-） データ端末購入 オプション ・お申し込み手続き後およそ、８～１５営業日程でお届いたします。 ・U-Broad LTE プラン（SIM）と、Aterm MR03LN／EX3C クレードル は別配送となります。 □ Aterm MR03LN 専用 EX3C クレードル （\3,450-） ※ LAN ケーブル経由でパソコンに有線接続可能 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。 なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F 株式会社イージェーワークス U-Broad カスタマーサポート 行 FAX ０４５-４７２-２７７７ 代理店コード 申込コード お電話でのお問い合わせ フリーダイヤル 0120-511-155 10:00～19:00（土日祝休） 携帯電話・PHS からもご利用いただけます 受付 処理 検査 株式会社イージェーワークス U-Broad 新規入会申込書[モバイル接続]#0001 20141028
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