別記第 19号 様式 Date i 証 印 記 転 願 出 Z千 月 日 書 APPLICAT10N FOR TRANSFER OF ENDORSEttIENT 東 京 入 国管理 局長 殿 TO i DirectOr Of Tokyo Regional IIIInigration Bureau 新 旅 券 に証 印 の転 記 をお 願 い しま す 。 I,the undersigned,request transfer of endorsement to the ne、 v passport. 記 1.氏 男 ・ 女 Malc / Fclnalc 名 , 性別 Name and Sex : 2.生 年月 日 vcar Date of Birth: Monh 年 Day 3.国 日 月 籍 Nationality: 4.現 住 所 Present Addrcss in Japan : 5.旅 券 Passport 番 発 給年月 日 Date of lssuance 号 No. 有 効期限 Date of Expiration 発 給者名 lssuing Autho車 け 1日 01d 新 Ncw 6 . 在 留 資 格 , 在留 期 間 Statts of Rcsidcncc and Pcttod of Stay : ・不 要 7 . 現 に有 す る再 入 国許 可 の転 記 要 Do)ou want to transfcr cllrrcntcntry rc‐ pcrl■ it? yes / no 8.現 に有 す る資 格 外 活 動 許 可 の転 記 要 ギ 瀞 品棚 総帽iと 糖撒糾芦 景 薫 撒譜器欝i孟 鮮齢 評 願 出 者 署 ・不 要 y弱 /n。 名 (Applicanどs Signattrc) ( 官用 欄 1 Offlcial 在 留資格 在留期間 在留期 限 許 可 日 usc Only) 2 再 年 年 月 月 日 日 許 入 国許 可期 限 : 効 力 発 生 日 : : 可 日 上 回限 り 年 年 年 数 月 月 次 日 日 月 日
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