＜平成26年度＞ 日本農業法人協会 Ｋサポート制度 事務のしおり （役職員包括団体傷害保険特約付帯普通傷害保険） 日本農業法人協会会員向け Ｋサポート制度の POINT！ POINT 1 損害率による割増引率 10％割引適用！ ☆ 前年の損害率から割引を適用しています。 ※ た だし、損害率は成績計算期間内の保険料と支払保険金によって 合計割引率 31.15％ 算 出されますので、来年度以降の割増引率が変更になる場合があります。 POINT 2 団体割引 15％適用！ ☆ 団体契約なので、一般の契約に比べ保険料が割安 です。 ※ た だし、団体割引 15％は被保険者数 1,000 名以上の場合に適用されますので、1,000 名未満の場合は保険料が変更になります。 POINT 3 役職員一括契約割引 10％適用！ ☆ 役職員全員を一括して被保険者としますので割引が適用できます。 POINT 4 就業中のみ補償で保険料コストもカット！ POINT 5 保険期間中の被保険者数・賃金総額の増減があっても通知や異動手続きは 不要です。 POINT 6 業務に起因して生じた症状（熱射病、日射病等）も補償します。 保険契約者 取扱代理店 引受保険会社 公益社団法人 日本農業法人協会 株式会社 農林水産広報センター 共 栄 火災 海 上保 険 株式 会 社 A1424301K0766-20140717 Ⅰ 制度の概要・特長 この制度は、公益社団法人日本農業法人協会を保険契約者とし、会員の農業法人従業員の方々 を被保険者（保険の補償を受けられる方）とする団体傷害保険制度です。 （１） 政府労災の賃金総額に基づく被保険者数により暫定保険料を算出 政府労災の労働保険概算・確定保険料申告書の「賃金総額」から被保険者数を算出し、算出 された被保険者数により暫定保険料を決定しています。従業員には、嘱託・臨時雇・パート タイマー・外国人技能実習生を含みます。 なお、ご加入時に換算被保険者数を算出するために必要な書類（「労働保険概算・確定保険 料申告書（事業主控）」等の写し）を必ずご提出ください。 （２） 保険期間中に被保険者・賃金の変動があっても異動手続きは不要 保険期間中に被保険者数・賃金総額の増減があった場合でも、異動手続きは不要です。（自 動的に補償の対象となります。） 保険期間終了後に契約を継続する場合に限り、確定保険料の精算は不要です。（この場合、 保険期間中に被保険者数または賃金総額が減少しても、保険料は返還しません。） ※ 契約を継続しない場合や中途解約の場合は確定精算が必要になります。 （３） 被保険者名簿の備え付けは不要 ご加入時に、被保険者の記名や被保険者名簿の備え付けは不要です。 ただし、保険金請求時には、その方が事故発生時に被保険者であったことを証明する所定の 書類を提出していただきます。 （４） 保険料は全額損金処理が可能 農業法人従業員のために負担される保険料は「福利厚生費」等として、原則として、全額損 金算入できます。 （平成２６年６月現在） （５） ご負担いただく保険料も低廉な水準 補償の対象を「就業中」および「通勤途上」（就業中における傷害のみの補償特約）に限定 しているため、ご負担いただく保険料も低廉な水準となっています。ただし、役員の方は就 業中の区分が明確でないため２４時間補償（国内外問わず）とします。 （６） 役職員一括契約割引 従業員全員を対象とすることにより、「１０％」の割引が可能です。 （７） 他の保険金等の支払いとは関係なくお支払い 政府労災保険、健康保険、生命保険あるいは加害者からの損害賠償金等とは関係なく保険金 をお支払いします。 （８） 法人協会会員向けの商品とした補償内容 ① 万一の場合の法人事業主として負担した費用も負担します。 「事業主費用補償特約」により、死亡保険金または後遺障害保険金が支払われる場合で、 事業主の方が事故の日からその日を含めて１８０日以内に負担した費用（被保険者の葬儀 に関する費用〔葬儀費用、香典代、花代、弔電費用など〕、被保険者の捜索費用、移送費用、 代替者の求人・採用等のための費用）に対して保険金をお支払いします。 -1- ② 保険金受け取りを法人にすることができます。 農業法人において、役員・従業員が不慮の事故等でケガをされたり、亡くなられたときに 備えて保険契約を締結し、その保険契約で支払われた保険金を、見舞金として役員・従業 員本人、もしくは役員・従業員の法定相続人に支払う旨が災害補償規定（弔慰金規定等） に定められている場合、死亡保険金の受取人を農業法人に指定することができます。この 際に、 「法人契約における後遺障害保険金、入院保険金、手術保険金、通院保険金および部 位・症状別保険金の受取人に関する特約（法人契約特約） 」を付帯することで、この制度で は死亡保険金に加えて、後遺障害保険金、入院保険金、手術保険金、通院保険金も農業法 人が受け取ることができます。 Ⅱ 制度のしくみ （１）保険契約者、加入者、被保険者 ○ 保険契約者 公益社団法人 日本農業法人協会 ○ 加入者 公益社団法人 日本農業法人協会会員の農業法人 ○ 被保険者 申し込みいただいた公益社団法人 日本農業法人協会会員の農業法人の従業員全員（嘱託・臨 時雇・パートタイマーを含みます。）なお、役員を含めることもできます。（ただし、就業中 と就業外との区別が明らかでないため、２４時間補償になります。） （２）補償期間 平成２６年１０月１日午後４時から平成２７年１０月１日午後４時までの１年間 ☆ 中途加入の場合は、毎月２０日締切り、翌月１日補償開始（加入日）となります。 補償期間は、加入日から平成２７年１０月１日午後４時までです。 Ⅲ 補償内容 保険金の種類 死亡保険金 後遺障害保険金 お支払いする保険金の内容 被保険者が就業中（通勤途上を含みます。以下同様とします。）、急激かつ偶然な外来の事 故※１によりケガ※２をされ、事故の日からその日を含めて180日以内に死亡されたときは、 死亡・後遺障害保険金額の全額（すでにお支払いした後遺障害保険金がある場合は、その 金額を差し引いた額）をお支払いします。 被保険者が就業中、急激かつ偶然な外来の事故※１によりケガ※２をされ、事故の日からその 日を含めて 180 日以内に身体に後遺障害が生じたときは、後遺障害の程度に応じて死亡・ 後遺障害保険金額の 4％～100％をお支払いします。 （ただし、保険期間を通じ、合算して死 亡・後遺障害保険金額を限度とします。） -2- 保険金の種類 入院保険金 お支払いする保険金の内容 被保険者が就業中、急激かつ偶然な外来の事故※１によりケガ※２をされ、事故の日からその 日を含めて 180日以内に入院されたときは、 【入院保険金日額×入院日数】をお支払いしま す。 （注１）事故の日からその日を含めて 180 日を経過した後の期間に対しては、入院保険金 をお支払いできません。 （注２）入院保険金が支払われる期間中に別の事故によりケガをされても、入院保険金は 重複してお支払いできません。 被保険者が就業中、急激かつ偶然な外来の事故※１によりケガ※２をされ、事故の日からその 手術保険金 日を含めて 180 日以内にそのケガの治療のために病院または診療所において手術（注２） を受けられたときは、【入院保険金日額×所定の倍率】（注３）をお支払いします。 （注１）1 事故によるケガに対して、1 回の手術に限ります。 （注２）対象となる手術は以下の①・②とします。 ① 公的医療保険制度に基づく医科診療報酬点数表によって手術料の算定対象 として列挙されている手術。ただし、創傷処理、抜歯などお支払い対象外の 手術があります。 ② 先進医療に該当する診療行為。ただし、診断、検査等を直接の目的とした診 療行為などお支払の対象外となるものがあります。 （注３）①入院中（事故により被ったケガを直接の結果として入院している間をいいます。） に受けた手術の場合 入院保険金日額×１０ ②上記①以外の手術の場合 入院保険金日額×５ 被保険者が就業中、急激かつ偶然な外来の事故※１によりケガ※２をされ、事故の日からその 通院保険金 日を含めて 180日以内に通院されたときは、 【通院保険金日額×通院日数】をお支払いしま す。 （事故の日からその日を含めて 90 日限度）なお、通院には往診を含みますが、治療を 伴わない薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。 （注１） 事故の日からその日を含めて180 日を経過した後の通院に対しては、通院 保険金をお支払いできません。 （注２） 通院保険金が支払われる期間中に別の事故によりケガをされても、通院保 険金は重複してお支払いできません。 （注３） 柔道整復師による施術も対象となります（骨折・脱臼はレントゲン等の他覚的な 所見が必要です）。あんま、マッサージ、指圧師、はり・きゅう師の施術につい ては、医師の指示に基づいて行われたときに限りお支払いの対象となる場合があ ります。 （注５） 通院しない場合においても、骨折などのケガをされた場合において、所定の部位 ※３ を固定するために被保険者以外の医師の指示によりギプス等※４を常時装着し たときは、その日数について保険金をお支払いします。 業務による症状補 業務に起因して生じた症状（注）に対して、普通保険約款の保険金（死亡保険金※5、後遺障害 償特約 保険金、入院保険金、手術保険金、通院保険金）および付帯された特約の保険金（事業主 費用保険金）をお支払いします。 （１）偶然かつ外来によるもの （２）労働環境に起因するもの （３）その原因が時間的および場所的に確認できるもの ただし、次の症状に対しては保険金をお支払いできません。 ア． 被保険者が長時間にわたり業務に従事することにより、その業務特有の性質また は状態に関連して有害作用が蓄積し発生したことが明らかなもの（振動性症候群、 腱鞘炎、負傷によらない業務上の腰痛、粉じんを飛散する場所における業務によ るじん肺症またはじん肺法に規定するじん肺と合併したじん肺法施行規則第１条 各号に掲げる疾病） イ． 疲労の蓄積または老化によるもの ウ． 精神的ストレスを原因とするもの（ストレス性胃炎等） エ． かぜ症候群 （注）労働基準法施行規則別表第１の２第２号から第１１号までのうちで、上記（１）か ら（３）をすべて満たすものをいいます。詳細は労働基準法施行規則を参照くださ い。また、今後の法改正により、補償の対象となる症状が変更となることがありま すので、ご注意ください。 -3- 保険金の種類 事業主費用保険金 お支払いする保険金の内容 死亡保険金または後遺障害保険金が支払われる場合で、事業主の方が事故の日からその 日を含めて180 日以内に負担した次の費用に対して、保険金をお支払いします。 （１） 被保険者の葬儀に関する費用（葬儀費用、香典代、花代、弔電費用など） （２） 被保険者の捜索費用、移送費用等の救援者費用 （３） 事故現場の清掃費用等の復旧費用 （４） 代替者の求人・採用等に関する費用 （５） その他死亡保険金または後遺障害保険金の支払事由に直接起因して負担した 費用 （注）お支払いする保険金の額は、１回の事故につき、事業主費用保険金額を限度とし ます。 ※１．急激かつ偶然な外来の事故とは…下記３項目を全て満たす場合をいいます。 ○急激性…突発的に発生し、事故からケガまでの間に時間的間隔がないこと ○偶然性…事故発生が予知できない、意志に基づかないもの ○外来性…身体の外部からの作用によるもの ＜上記３項目に該当しない例＞ 日焼け、熱中症、低温やけど、しもやけ、くつずれ、アレルギー性皮膚炎、疲労骨折、骨粗しょう症 による骨折、腱鞘炎、慢性の関節炎、肩こり、テニス肘、野球肩、慢性疲労・筋肉痛（反復性の原因 によるもの） 、疾病（業務による症状補償特約により補償されるものを除きます。 ）などは「急激かつ 偶然な外来の事故によるケガ」に該当しないため、保険金支払の対象となりません。 ※２． 「ケガ」には有毒ガスまたは有毒物質による急性中毒を含みます。ただし、細菌性食中毒およびウイ ルス性食中毒は含みません。 ※３．所定の部位とは肩関節、ひざ関節等の上肢または下肢の３大関節部分、肋骨、胸骨等の約款に記載の 部位をいいます。 ※４．ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレまたはシーネ等をいいます。 ※５．死亡保険金支払の対象となる症状は下記のとおりです。 例：熱射病、日射病、低酸素環境への閉じ込めによる酸素欠乏症など （注） すでに存在していた身体の障害や病気（骨粗しょう症を含みます。 ）の影響によりケガの程度が重大 となった場合は、その影響がなかった場合に相当する保険金（保険金額、日数等に割合を乗じて算出 します。 ）をお支払いします。 （ケガの原因が病気のみに起因する場合は、保険金支払の対象とはなり ません。 ） Ⅳ 保険金支払の事例 ● 業務作業中に足を踏み外してケガをした。 ● 業務作業中に上から物が落ちてきてケガをした。 ● 通勤中に車と接触してケガをした。 -4- Ⅴ 保険金をお支払いできない主な場合 ① 被保険者（保険の補償を受けられる方）や保険金受取人の故意または重大な過失によるケガ ② けんかや自殺・犯罪行為によるケガ ③ 無資格運転、酒気帯び運転、麻薬等を使用しての運転中に生じた事故によるケガ ④ 脳疾患・疾病・心神喪失によるケガ ⑤ 妊娠、出産、流産、外科的手術などの医療処置によるケガ ⑥ 地震もしくは噴火またはこれらによる津波によるケガ ⑦ 戦争、内乱、暴動などによるケガ（テロ行為によるケガを除きます。 ） ⑧ ピッケルなどの登山用具を使用する山岳登はん、ロッククライミング、フリークライミング、 リュージュ、ボブスレー、航空機操縦（ただし、職務として操縦する場合を除きます。 ） 、ハ ンググライダー搭乗などの危険な運動中のケガ ⑨ 自動車、オートバイ、モーターボート等による競技等を行っている間のケガ ⑩ むちうち症、腰痛その他の症状を訴えている場合であっても、それを裏付けるに足りる医学 的他覚所見※のないもの ※ 医学的他覚所見とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認めら れる異常所見をいいます。 ⑪ 就業外のケガ（ただし、役員を含めた場合の役員は除きます。） など Ⅵ 加入申込み 農業法人ごとに労働保険概算・確定保険料申告書（事業主控） 〔直近年度分〕と保険料見積依頼 （様式１）を公益社団法人日本農業法人協会宛にファクシミリにて送付してください。保険料 を試算し返送いたします。 加入依頼書（様式２）は、9 月 12 日（金）までに公益社団法人日本農業法人協会宛にファクシ ミリにて送付してください。 公益社団法人日本農業法人協会より、折り返し「加入依頼書受付承認書」をファクシミリにて 送付いたします。 なお、郵送による加入申込みも可といたします。 （郵送の場合は、9 月 12 日（金）までに公益社 団法人日本農業法人協会必着といたします。） ※ 様式１、２はこの「事務のしおり」からコピーしてご使用ください。 （１）必要書類 加入に際しては、下記の書類をご用意ください。 ① 労働保険概算・確定保険料申告書（事業主控）等の写し〔直近年度分〕 ② 保険料の確定精算に関する同意書（様式４） ③ 災害補償規定（写） ※災害補償規定の雛型は共栄火災で用意できます。 ④ 災害補償規定等に関する確認書 ※共栄火災所定書式（様式６） ⑤ 被保険者となる方全員に保険契約の内容を通知した文書等のコピー（様式７） ※ ③～⑤は法人契約特約を付帯しない場合は不要です。 -5- （２）保険料送金先 前記加入申込みと同時に、保険料は下記口座に 9 月 18 日（木）までに送金ください。 ゆうちょ銀行(払込用紙)を利用する場合 ゆうちょ銀行以外から振込をする場合 ・金融機関名 ゆうちょ銀行（コード 0099） ・送金先 ゆうちょ銀行 ・店 名 ０１９店（店番０１９） ・口座番号 00190-9-403768 ・預 金 種 目 当座 ・加入者名 公益社団法人 日本農業法人協会 ・口 座 番 号 ０４０３７６８ ・受 取 人 名 公益社団法人 日本農業法人協会 ※ 送金の際は、保険料より払込み料金を差し引いて送金してください。 （３）中途加入 中途加入は毎月１日付で加入できます。 （毎月 20 日、公益社団法人日本農業法人協会〆切、 翌月１日補償開始） 中途加入の保険料も保険料見積依頼書（様式１）で試算依頼してください。 （４）継続しない場合 次年度継続加入いただけない場合は、確定精算が必要になりますので、保険期間中の実績通 知書（確定精算用） （様式５）を提出いただきます。 （５）加入パターン 団体割引 15％・損害率による割増引率 10％割引・役職員一括契約割引10％適用 死亡・後遺障害 入院保険金 保険金額 日額 通院保険金 日額 対象 加入コース 従業員 (就業中における 傷害のみの補償特 約付帯） A ｺｰｽ 300 万円 3,000 円 2,000 円 40 万円 B ｺｰｽ 1,000 万円 5,000 円 3,000 円 40 万円 経営者 （２４時間補償） 事業主費用 役員を含める場合は、上記と同額になります。 ※ 事業主費用を付帯しないことも可能です。その場合は保険料見積依頼書（様式１）のフ リー欄に記載ください。 ※ 保険金額を自由に設定できる「フリー」も可能です。 Ⅶ 保険金の請求について （１）事故報告 事故が発生した場合は、すみやかに事故発生通知書（様式３）を作成し、ファクシミリにて公 益社団法人日本農業法人協会にご連絡ください。折り返し保険金請求書類をお送りいたします。 ※ なお、ご通知が遅れますと保険金を削減して支払う場合がありますので、ご注意ください。 ※ 様式３はこの「事務のしおり」からコピーしてご使用ください。 -6- （２）保険金の受け取り 被保険者本人となります。（ただし、死亡保険金は被保険者の法定相続人となります。 ） 法人契約特約を付帯している場合は、事業主費用保険金を除き、農業法人となります。 （３）保険金請求に必要な書類 保険金の請求は下記の必要書類をととのえて一括提出してください。 書 類 名 死 亡 後 遺障害 入院（手術） 通 院 イ 保 険金請求書兼同意書 ○ ○ ○ ○ ロ 事 故状況報告書および 事 故証明書 ○ ○ ○ ○ ハ 死 亡診断書(死体検案書) ○ ニ 後 遺障害診断書 備 考 死亡の場合は代表相続人が、死亡以外の場 合 は本人が押印 ○ ホ 診 断書 へ 同 意書 ○ ト ※ 就 業中・作業中証明書 ○ チ 本 人除籍済みの戸籍謄本 ○ 法 定相続人の全員を確認できる戸籍謄本 △ 請求額が 300万円以上の場合は保険金請求 者 の印鑑証明書。 死亡の場合は、保険金請求について、代表 相続人に委任することになりますので、委 任者全員の委任状および印鑑証明書が必 要 となります。 リ 印 鑑証明書・委任状 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 保険金請求額が 10 万円以下で入院を伴う 手術保険金の請求がない場合は「入院・通 院申告書」で代替することができます。た だし、治療内容等について詳細な情報が必 要な場合など、診断書が必要となることが あ ります。 △ △ △ 就業中における傷害のみの補償特約付帯 普 通傷害保険のみ必要 （注１）○：必ず提出していただく書類 △：必要のある場合に提出いただく書類 必要に応じて上記以外の書類を提出していただくことがあります。 ※ イ、ロ、ニ、ホ、へ、ト、リの委任状書式は公益社団法人日本農業法人協会より送付いたします。 （注２） 「就業中」の範囲は、出勤・退勤の途上を含みますが、原則として労災認定の範囲となります。 -7- 様式１ 公益社団法人 日本農業法人協会 御中 公益社団法人日本農業法人協会（K サポート）保険料見積依頼 依頼日 （担当者名： 農業法人名 住 所 電 話 〒 ＦＡＸ 名 含める 補償対象に役員を 災害補償規定 事 業 別 賃金総額 日 ） 代表者 役 員 数 （災害補償規定と補 償内容との整合を ご確認ください。） 月 ・ 含めない 法人契約特約付帯 有 ・ 無 （付帯できるのは、死亡・後遺障害保険金だけでなく、入院保険金、手術保険金、 通院保険金についても災害補償規定に定めがある場合に限ります。） 事業名 事業名 事業名 賃金総額 賃金総額 賃金総額 有 ・ 無 万円 万円 万円 ※1 会員農業法人での事業名と賃金総額を全てご記入ください。 ※2 政府労災の確定保険料申告書の事業毎の写しを併せてご送付ください。 ご 希望のコースに○印をご記入ください。 コース Ａコース Ｂコース C フリー 死亡・後遺障害保険金額 300 万円 1,000 万円 万円 入院保険金日額 3,000 円 5,000 円 円 通院保険金日額 2,000 円 3,000 円 円 事業主費用 40 万円 40 万円 万円 保険金の種類 （保険契約者） 公益社団法人 日本農業法人協会 （取扱代理店） 株式会社 農林水産広報センター 〒102-0084 東京都千代田区二番町 9-8 中央労働基準協会ビル 1F ＴEL 03-6268-9500/FAX 03-3237-6811 〒102-0084 東京都千代田区二番町 9-8 中央労働基準協会ビル ＴEL 03-6380-8955/FAX 03-3239-7344 -8- （引受保険会社） 共栄火災海上保険株式会社 農林水産推進室 営業第一課 〒105-8604 東京都港区新橋 1-18-6 ＴEL 03-3504-2337/FAX 03-3595-3981 公益社団法人 日本農業法人協会 御中 様式２ 公益社団法人日本農業法人協会（K サポート）加入依頼書兼領収証 依頼日 （担当者名： 農業法人名 月 日 ） 印 〒 住 所 電 話 ＦＡＸ 補償対象に 役 員 数 名 役員を 含める ・ 含めない ご加入のコースに○印をご記入ください。 Ａコース Ｂコース 死亡・後遺障害保険金額 300 万円 1,000 万円 万円 入院保険金日額 3,000 円 5,000 円 円 通院保険金日額 2,000 円 3,000 円 円 事業主費用 40 万円 40 万円 万円 コース C フリー 保険金の種類 保険契約 ★他の 公益社団法人日本農業法人協会の会員である農業法人が従業員を被保険者とした、本保険と同種の保険契約を締結されている場合にはご記入ください。 保険種類 保険会社 満期日 無 保険金額 死亡・後遺障害 入院日額 通院日額 （総額） 千円 円 円 ※この加入依頼書に★印が付された項目は「告知事項」です。この項目の記載内容に誤りがある場合は、保険金のお支払いができないことや保 険契約を解除させていただくことがありますので正しくご記入ください。 有 公益社団法人日本農業法人協会傷害保険制度に加入したことを証明いたします。 本制度の加入保険料 ￥ 平成 年 月 法人特約付帯 正に領収いたしました。 有 ・ 無 日 公益社団法人 日本農業法人協会 印 合計保険料 （保険契約者） 公益社団法人 日本農業法人協会 （取扱代理店） 株式会社 農林水産広報センター 〒102-0084 東京都千代田区二番町 9-8 中央労働基準協会ビル 1F ＴEL 03-6268-9500/FAX 03-3237-6811 〒102-0084 東京都千代田区二番町 9-8 中央労働基準協会ビル ＴEL 03-6380-8955/FAX 03-3239-7344 円 （引受保険会社） 共栄火災海上保険株式会社 農林水産推進室 営業第一課 〒105-8604 東京都港区新橋 1-18-6 ＴEL 03-3504-2337/FAX 03-3595-3981 様式３ -9- 様式３ 作成日 平成 年 月 日 公益社団法人 日本農業法人協会 御中 農業法人名 電話 FAX 担当者名 事 （ ふ り が な ） 受 傷 者 名 受 傷 者 性 別 故 発 生 通 知 （ ） 書 男・女 受 傷 者生年 月日 加入の型 Ｓ・Ｈ 年 月 日 〒 都 道 府 県 受 傷 者 住 所 市 郡 区 TEL: 事 事 故 故 日 場 所 平成 年 ( 月 都 道 府 県 日 市 郡 区 町 ) 時 分頃 町 事 故 状 況 （受傷部位・態様） ケ ガ の 程 度 死亡 ： 入院期間 （ （後遺障害： 日位） ： 通院期間 （ 日位） ） ※ お願い 事故が発生した場合、すみやかにこの通知書でご通知ください。 ご通知が遅れますと、保険金を削減して支払う場合がありますのでご注意ください。 なお、事故発生通知後に保険金請求を取下げる場合は、 「保険金請求取下書」が必要になります。 受付者欄 公益社団法人 日本農業法人協会 〒102-0084 東京都千代田区二番町9-8 中央労働基準協会ビル1F 電話 03-6268-9500 / FAX 03-3237-6811 - 10 - 様式４ 保険料の確定精算に関する同意書 年 月 日 共栄火災海上保険株式会社 御中 農業法人名： 印 保険料の確定精算に関する同意書 下記の保険契約を締結するにあたり、次のとおり同意します。 保険種類 Ｋサポート（役職員包括団体傷害保険特約付帯普通傷害保険） 証券番号 保険期間 年 月 日 ～ 平成２７年 １０月 １ 日 １．この保険契約の保険料の確定精算に関して、次の事項について同意します。 (1) 保険契約締結時において把握可能な直近の決算年度等における実績数値により保 険料を算出するため、保険期間中の実績が減少した場合でも保険料の返還は行われ ないこと。 (2) この保険契約が保険期間の中途で失効または解除となった場合（この保険契約を 解約される場合を含みます。） もしくはこの保険契約の保険期間終了時に契約を継続 しない場合には、保険料の確定精算を行うこと。 ２．この保険契約の保険料算出の基礎となる保険契約締結時に把握可能な直近の決算年 度等における実績数値は下記のとおりです。 把握可能な直近の決算年度等 保険料算出の基礎 年度 （ 年 月 日～ 年 月 日 までの１年間） 常時使用労働者数・賃金総額・請負金額・売上高 実績数値 人・円 実績数値の根拠となる資料 以 上 - 11 - 様式５ 保険期間中の実績通知書（確定精算用） 平成 年 月 日 共栄火災海上保険株式会社 御中 農業法人名： 印 保険期間中の実績通知書（確定精算用） 下記の保険契約の普通保険約款および特約の規定に基づき、保険期間中の実績を通知します。 保 険 種 類 Ｋサポート（役職員包括団体傷害保険特約付帯普通傷害保険） 証 券 番 号 保 険 期 間 年 保険料算出の基礎 月 日 ～ 年 月 日 常時使用労働者数・賃金総額・請負金額・売上高 保険契約締結時直近の実績 （暫定保険料算出の基礎） 人・円 人・円 確定精算時直近の実績 （確定保険料算出の基礎） （備 考） ※ 実績数値を確認できる資料を添付してく ださい。 実績数値の種類 常時使用労働者数 賃金総額 確認資料の例 ・労働保険概算 ・確定保険料申告書 ・労働者名簿 ・労働保険概算 ・確定保険料申告書 【募集者記入欄】 ・賃金台帳 確認者印 次の理由から 確認 資料は添 付され 請負金額 ていませんが、次の資料の閲覧によ ・損益計算書 り実績数値等を確認しました。 売上高 ・損益計算書 ・売上台帳 提出不可の理由（ ） 確認資料の名称（ ） 印 以 上 - 12 - 共栄火災海上保険株式会社 御中 様式６ 災 害 補 償 規 定等 に 関 す る確 認 書 （ Ｂ－ ２ 用 ） 当社従業員を被保険者とし、当社を死亡保険金受取人とする下記の保険契約の締結に際し、以下の 各事項が事実と相違ないことを確認いたします。 １．本書とともに貴社に提出いたします「災害補償（弔慰金）規定」の写が、当社の災害補償（弔慰 金）規定の原本の一部の写であること。 ２．前記災害補償（弔慰金）制度運営のため、下記の保険契約を締結することを、別紙の通り被保険 者となるべき者全員に周知したこと。 ３．当該保険契約を締結することに同意しない者の有無は下記のとおりであること。 ４．被保険者および死亡保険金受取人を同じくする他の保険契約について、下記のとおりであること。 ◆ 保険契約内容 証 券 番 号 保 険 契 約 者 公益社団法人 日本農業法人協会 会長 藤岡 茂憲 □ 従業員およびその遺族の生活補償のための弔慰金等の支払い財源確保 保 険 付 保 の 目 的 □ 従業員の死亡に伴い当社が負担する代替雇用者採用・育成費用の財源確保 □ その他（具体的に記載： ） 保 険 種 類 Ｋサポート（役職員包括団体傷害保険特約付帯普通傷害保険） 保 険 期 間 平成 保 険 金 額 年 月 日 より 平成２７年１０月 １ 日 まで 間 保 険 契 約 申 込 書 に 記 載 の と お り 1 無 法人契約特約付帯 2 有 死亡保険金受取人 ◆ 保険契約の内容を被保険者およびその家族に周知した方法（具体的な通知文書等を添付） ◆ 上記保険契約の締結に不同意の者の有無 1 無 有 2 （別紙のとおり不同意者の名簿を提出します） ◆ 被保険者および死亡保険金受取人を同じくする他の保険契約の有無 1 有 無 （ 保 険 契約申込書に記載のとおり） 有 （ 下 記 のとおり） 保 険会社名 、保険 種 類 、 満 期 日 保 （ 険 総 平成 金 額 年 死亡・後遺障害保険金額 疾病死亡保険金額（海外旅行保険） 額 入 院 保 険 金 日 額 ） 通 院 保 険 金 日 額 部 位 ・ 症 状 別 保 険 金 額 月 ： ： ： ： ： 千円 千円 円 円 円 日 ㊞ 上記保険契約の締結に際し、当該保険契約の内容が被保険者となるべき者全員に通知されたことを、被保 険者となるべき者を代表して確認いたします。 役職名または他の被保険者との関係 氏名 確認日 共栄火災 使 用 欄 平成 年 月 ㊞ 日 - 13 - 検 印 様式７ 各位 平成 年 月 日 保 険 の締 結 につ いて の お知 ら せ 会社 今般、下記保険を締結いたしますので 当保険は、 各位にお知らせします。 の方々に不慮の事故等が発生した場合に、当社の 規定に基づ き見舞金もしくは弔慰金をお支払いするため、当社が保険料を負担して加入する保険です。 当保険の締結に同意されない方は、当保険の被保険者から除外させていただきますので、別添の「不 同意申出書」に必要事項を記入の上、平成 年 月 日までに提出してください（ただし、この 場合、見舞金・弔慰金の支給対象外となります） 。上記の期日までに特段の申し出がない場合は、当保 険の締結をご了解いただいたものとさせていただきます。 なお、当保険の締結について、ご家族の方にお伝えいただきますようお願い致します。 ◆ 保険契約内容 保 険 契 約 者 公益社団法人 日本農業法人協会 会長 藤岡 茂憲 保 険 種 類 Ｋサポート（役職員包括団体傷害保険特約付帯普通傷害保険） 保 険 期 間 平成 年 月 日 より 平成２７年１０月 １ 日 まで 間 加 入 対 象 者 保 険 金 死 亡 ・ 後 遺 障 害 保 険 金 額 ： 入 院 保 険 金 日 額 ： 通 院 保 険 金 日 額 ： 額 ： ： ： 1 無 法人契約特約付帯 死亡保険金受取人 Ｔｅｌ． 2 有 （注１）「法人契約特約」を付帯する場合は、後遺障害保険金、入院保険金、手術保険金およ び 通 院 保険金の受取人を含みます。 （注２）保 険金は会社が一旦受領した 後、その全額または一部 を、当社の災害補償規定に従 い 、 被 保険者本人、あるいは遺族の方にお支払いします。 引 受 保 険 会社 ● 照会先 千円 円 円 共 栄 火 災 海 上 保 険 株 式 会 社 部 係 担当者 （内線） -14- （【団体契約用】普通傷害保険） 重要事項説明書 契約概要のご説明 ご加入に際して特にご確認いただきたい事項をこの「契約概要」に記載しています。ご加入される前に必ずお読みいただ きますようお願いします。本書面はご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。詳細については、 パンフレットをご参照ください。また、ご不明な点については、代理店または共栄火災までお問い合わせください。 １．商品の仕組みおよび引受条件等 (1)団体契約の仕組み 団体契約は、企業等の団体をご契約者とし、その構成員等を保険 の補償を受けられる方（以下「被保険者」といいます。）とする ２．保険料 保険料はご契約金額・お仕事の内容などにより決定されます。実 際にご加入いただ くお客さまの保険料はパンフレットで ご確認 く だ さい。 保険契約です。被保険者が保険料のご負担をされる場合には、団 体（ご契約者）が各被保険者からのご負担額をとりまとめ、団体 （ ご 契約者）から一括してお支払いいただくこととなります。 (2)商品の仕組み ３．保険料の払込方法について 保険料の払込方法は、全額を払い込む一時払と複数の回数に分け て払い込む分割払とがあります。実際にご加入いただくお客さま この保険は様々な急激かつ偶然な外来の事故により、被保険者が の保険料払込方法 や当該団体における保険料相当額のと りまと ケ ガ をされたときに保険金をお支払いします。 め 方 法についてはパンフレットでご確認ください。 (3)補償内容 ① 保 険 金をお支払いする場合 パンフレットの「保険金をお支払いする場合」をご参照くださ ４．満期返れい金・契約者配当金 こ の 保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。 い。 ② 保 険 金をお支払いできない主な場合 パンフレットの「保険金をお支払いできない主な場合」をご参 照 く ださい。 (4)セットできる主な特約とその概要 セットできる特約については、パンフレットの「保険金をお支払 ５．脱退時の返れい金の有無 団体契約から脱退される場合は、パンフレットに記載の連絡先ま でご連絡ください。なお、脱退に際しては、既に払込みいただい た保険料の一部を 返れい金としてお支払いする場合がご ざいま す。詳しくは代理店または共栄火災までお問い合わせください 。 い す る場合」をご参照ください。 (5)保険期間（保険のご契約期間） この保険の保険期間（保険のご契約期間）は、原則としてご契約 の始期から１年間です。保険期間の中途でご加入される場合の補 償期間は、ご加入日から保険期間終了日までとなります。なお、 ご加入日については、当該団体におけるとりまとめ日（締切日） 後の所定の日となりますのでパンフレット等でご確認ください 。 (6)引受条件（ご契約金額、被保険者ご本人の年齢等） ご契約金額（保険金額等）の設定およびご加入いただたく被保険 者ご本人の年齢につきまして、以下の点にご注意ください。実際 にご加入いただくお客さまのご契約金額につきましては、パンフ レ ッ トでご確認ください。 ①ご契約金額は被保 険者の方の年齢・年収などに照らして適正 な 金 額 となるように設定してください。 ②入院保険金、通院 保険金にはそれぞれ他の補償項目のご契約 金 額 と の関係で上限が定められます。 ③被保険者ご本人の年齢によっては、ご加入をお断りさせていた だく場合やご契 約金額を制限させていただく場 合がございま す。 団体契約用１ 2013 年 10 月以降始期契約用（2013.06） （【団体契約用】普通傷害保険） 注意喚起情報のご説明 重要事項説明書 ご加入に際してご加入者にとって不利益になる事項など、特にご注意いただきたい事項をこの「注意喚起情報」に記載し ています。ご加入される前に必ずお読みいただきますようお願いします。本書面はご契約に関するすべての内容を記載し ているものではありません。詳細については、パンフレットをご参照ください。また、ご不明な点については、代理店ま たは共栄火災までお問い合わせください。 １．クーリングオフ制度 お申込み後であってもお申込みの撤回または解除（クーリング オフ）を行うことができる制度がありますが、企業等をご契約 者とする保険はクーリングオフの対象とはなりません。ご加入 の 際 は 、ご契約内容を十分にご確認ください。 ②事故が発生した場 合は、すみやかにパンフレットに記載の連 絡先までご通知くだ さい。なお、ご通知が遅れますと保険金 を 削 減 して支払う場合がありますのでご注意ください。 ③ご加入後に、被保 険者の職業・職種について共栄火災が定め る引受範囲外の職業 ・職種への変更が生じた場合は、ご契約 を解除させていただ きますのであらかじめご了承ください。 ２．告知義務・通知義務等 なお、この解除がな された場合には、その変更の事実が生じ た時から解除がなさ れた時までに発生した事故によるケガに (1)ご加入時における注意事項（加入依頼（申込）書の記 載上の注意事項） 対しては、保険金をお支払いできませんのでご注意ください。 ＜ 引 受 範囲外の職業または職種＞ ①ご加入に際し、共 栄火災が重要な事項として告知を求めた事 プロボ クサー、プロレ スラー、ローラ ーゲーム選手 （レフ 項（以下「告知事項 」といいます。）にご回答いただく義務 リーを 含みます。）、 力士、その他こ れらと同程度 または （告知義務）があり ます。告知事項について事実と異なる記 そ れ 以 上の危険を有する職業・職種 載をされた場合には 、保険を解除させていただくことがあり ④ご加入者と異なる 方を被保険者とする保険において、この保 ます。また、その場 合、すでに発生している事故について保 険の被保険者となる ことについて同意をしていなかった場合 険 金 を お支払いできないことがあります。 など一定の条件に該 当するときは、その被保険者は保険を解 この保険で は加入依頼（申込）書 に★印が付された次の 項目 除することを求める ことができます。被保険者から解除の請 が 告 知 事項となりますので、ご注意ください。 求があった場合には 、すみやかにパンフレットに記載の連絡 ○ 保険の 補償を受けら れる方（以下 「被保険者」 といいま 先 ま で ご通知ください。 す 。 ） の職業・職種 （注） 就業外における 傷害のみの補償 特約をセット する場 合 は 告 知事項とはなりません。 ○ 他 の 保 険契約 ３．保険責任の開始日時 保険責任は原則として保険期間の初日の午後４時に始まります 。 （注） 「他の保険契約 」とは、普通傷 害保険・家族 傷害保 険・交 通事故傷害保 険・ファミリ ー交通傷害保 険・ 積立家 族傷害保険・ 積立ファミリ ー交通傷害保 険な どの、 身体のケガを 補償する損害 保険契約・生 命保 険 契 約 ・共済契約・特約をいいます。 ４．保険金をお支払いできない主な場合 パンフレットの「保険金をお支払いできない主な場合」をご参照 く だ さい。 ② 死 亡 保険金は被保険者の法定相続人にお支払いします。 ５ ．保険契約の無効・取消し・失効 (2)ご加入後における留意事項（通知義務等） ①ご加入後に告知事 項のうちの一部の事項に変更が生じた場合 に、遅滞なくご通知 いただく義務（通知義務）があります。 ご通知がない場合に は、変更後に生じた事故によるケガにつ い て は 、保険金が削減されることがあります。 この保険で は加入依頼（申込）書 に☆印が付された次の 項目 がご通知い ただく事項（通知事項 ）となりますので、ご 注意 く だ さ い。 ○ 被 保 険 者の職業・職種 (1)ご 加入者が保険金を不法に取得する目的または第三者に保険 金を不法に取 得させる目的をもって保険 に加入された場合は、 保険は無効となります。この場合は、保険料は返還しません。 (2)ご 加入者、被保険者または保険金を受け取るべき方の詐欺ま た は 強迫によって保険に加入された場合は、保険の取消しを さ せ ていただきます。この場合は、保険料は返還しません。 (3)ご 加入後に被保険者が死亡された場合は、保険は失効となり ま す 。この場合は、未経過期間に対し日割をもって計算した 保 険 料を返還します。ただし、死亡保険金をお支払いした場 合 に は 、その部分にかかる保険料は返還しません。 （注） 就業外における 傷害のみの補償 特約をセット する場 合 は 通 知事項とはなりません。 団体契約用１ 2013 年 10 月以降始期契約用（2013.06） ６ ．重大事由による保険契約の解除 ご加入後に次の事由が生じた場合には、保険を解除することがあ り ま す。また、その場合、保険金もお支払いできません。 ①ご加入者、被保険 者または保険金を受け取るべき方が共栄火 災に保険金を支払わ せることを目的としてケガを生じさせた こ と ま たは生じさせようとしたこと ②保険金の請求に関 し、被保険者または保険金を受け取るべき 方に詐欺行為があっ たことまたは詐欺行為を行おうとしたこ と ③ご加入者、被保険 者または保険金を受け取るべき方が、暴力 団関係者、その他の 反社会的勢力に該当すると認められるこ と ④他の保険契約との 重複によって、保険金額の合計額が著しく 過 大 で あって、保険制度の目的に反するおそれがあること ⑤上記①～④のほか 、ご加入者、被保険者または保険金を受け 取るべき方が、保険 の存続を困難とする上記と同等の重大な 事 由 を 生じさせたこと ７．脱退時の返れい金 団体契約から脱退される場合は、パンフレットに記載の連絡先ま でご連絡ください。なお、脱退に際しては、脱退時の条件によっ て、既に払込みいただいた保険料の一部を返れい金としてお支払 保険に関する苦情・ご相談は いする場合がございます。返れい金の額については代理店または 共栄火災への苦情（ご相談等）はお 客 様 相談室にご連絡ください。 共 栄 火災までお問い合わせください。 ０１２０－ ７１９－２５０（無料） 受付時間：平日の午前９：００～午後６：００ 共栄火災は 、保険業 法に基づく金融庁長 官の指定を 受けた指定 紛争解決 ８．万一事故が発生した場合には (1)事 故が発生した場合は、保険金の請求書、ケガの程度を証明 す る 書類をご提出いただきます。また、必要に応じて、詳し 機関である 一般社団法人日本損害保 険協会と手 続実施基本契 約を 締結し ています。共栄火災 との間で問題を 解決できない場合には、一 般社団法人 日本損害保険協会に解決の申し立てを 行うことができます。 一 般 社 団法人日本損害保険協会 そん ぽＡＤＲセンター い 事 故の原因・発生状況、事故とケガとの関係、保険契約の ０５７０－ ０２２８０８（ナビダイヤル－通話料有料） 有 効 性等の確認のために必要な書類をご提出いただくことが 受付時間：平日の午前９：１５～午後５：００ あ り ます。具体的な必要書類につきましては、保険金請求時 詳しくは、一般社団法人日 本損害保険協会の ホームページを ご覧ください。 に ご 案 内いたします。 （http://www.sonpo.or.jp/） (2)保 険金請求権については、時効（３年）がありますのでご注 意 く だ さい。 もしも事故が起こったら・・・ すみやかに代理店・共栄火災もしくは下記までご連絡ください。 ２４時間事故受付サービ ス「あ ん しんほっとライン」 ０１２０－ ０４４－０７７（無料） ９．保険会社破綻時の取扱い 引受保険会社の経営が破綻した場合等には、保険金および返れい 金の支払が一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあり ます。なお、引受保険会社の経営が破綻した場合には、この保険 お客さまに関する情報の取扱いについて 本保険契約に関する 個人情報は 、所属団 体が事務手 続き等の ために利 用する ほか、引受保険会社が引受の審査、本契約の履行、引受保険会社 は「損害保険契約者保護機構」の補償対象となり、保険金、返れ およ びグループ 会社が保険商品・各種サービ スの案内・ 提供等の ために い金等は原則として80%（破綻保険会社の支払停止から3か月間が 利用する ことがあります。また、上 記利用目的の範囲内において、業務委 経過するまでに発生した保険事故に係る保険金については100%） 託先、医療機関、一般社団 法人日本損害保険協会 、他の損害保険会社、 ま で 補償されます。 再保険会社等に提供する ことがあります。 詳しくは共栄火災海上保険株式会社のホームページ （http://www.kyoeikasai.co.jp/）をご覧ください。 ご加入の前にこれらの個人情報の取扱いに同意のうえお申込みください。 ご加入者以外に被保険者（保険の補償を受けられる方）がいらっしゃ る場合には、その方にもこの書面に記載した内容をお伝えください。 団体契約用１ 2013 年 10 月以降始期契約用（2013.06） ご加入内容の確認事項 ～ お申込みいただく前にご確認いただきたい事項 ～ 本確認事項は、お客さまが今回お申込みされる保険契約について、 ◆ご希望を満たしたご契約となっていること ◆加入依頼(申込)書の内容が正しく記載されていること を確認させていただくためのものです。 お手数ですが、 「重要事項説明書」や「パンフレット」を参照しながら、加入依頼(申込)書に記載された内 容について再度ご確認のうえ、お申込みいただきますようお願いします。 【ご確認いただきたい事項】 ①補償の内容（お支払いする保険金の種類、保険金をお支払いする場合、保険金をお支払いでき ない主な場合など）や特約の内容 ②保険金額（ご契約金額・契約タイプ・加入口数） ③保険期間（ご契約期間） ④保険料・お支払方法（払込方法） ⑤被保険者（保険の補償を受けられる方）の範囲 ⑥加入依頼（申込）書の記載内容（被保険者の『氏名』・『満年齢』・『性別』・『職業・職種』等） ⑦重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）の内容 お申込みいただいた後には．．． ●ご家族の方にも保険の加入内容についてお知らせください《代理請求制度について》 この保険では、被保険者（保険の補償を受けられる方）が高度障害状態等の事情により保険金を請求で きない場合で、かつ、被保険者に法定代理人等がいない場合に代理請求制度を利用できます。被保険者と 同居する配偶者の方等が、その事情を示す書類により共栄火災に申請いただき、共栄火災の承認を得るこ とで、被保険者の代理請求人として保険金を請求することができます。 万が一の場合に備えて、ご家族の方にも保険に加入していること、および加入している保険の概要（保 険会社名、お支払いする保険金の種類など）をお伝えいただきますようお願いします。 団体契約用１ 2013 年 10 月以降始期契約用（2013.06） 【 ご 加 入の 際の ご注 意】 ・ 告 知 義務 （ご 加入 時に 保険 会社 に 重要 な事 項を 申し 出て いた だ く義 務） ご 加入 者に は、 ご加 入に 際し 、保 険会 社が 重要 な事 項と して 告 知を 求め た事 項（ 以下 「告 知事 項 」 とい いま す。 ）に ご回 答い ただ く義 務（ 告 知義 務） があ りま す。 告知 事項 につ いて 事実 と 異 な る記 載を され た場 合に は、ご契 約を 解除 させ てい ただ くこ とが あり ます 。ま た、その 場合 、 す で に 発 生 し て いる 事故 につ いて 保険 金を お支 払い でき ない こと があ りま す。 こ の保 険で は加 入依 頼書 等に ★印 が付 され た項 目が 告知 事項 とな りま すの で、ご 注意 くだ さい 。 【 ご 加 入後 のご 注意 】 ・ 通 知 義務 （ご 加入 後に ご加 入内 容 に変 更が 生じ た場 合に 保険 会 社に 連絡 して いた だく 義務 ） ご 加入 者に は、 ご加 入後 に、 告知 事項 のう ち一 部の 事項 に変 更 が生 じた 場合 に遅 滞な くご 通知 い た だく 義務 （通 知義 務） があ りま す。 ご通 知 がな い場 合に は、 変更 後に 生じ た事 故に つい て は 、 保険 金が 削減 され るこ とが あり ます 。こ の 保険 では 加入 依頼 書等 に☆ 印が 付さ れた 項目 が ご 通 知 い た だ く 事項 （通 知事 項） とな りま すの で、 ご注 意く ださ い。 ・ ご 加入の際には加入依頼書の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。 ・ ご 加入の際には添付の「重要事項説明書」を必ずご一読ください。 ＜保険契約者＞ 公益社団法人 日本農業法人協会 〒102-0084 東京都千代田区二番町 9-8 中央労働基準協会ビル TEL03-6268-9500／FAX03-3237-6811 ＜取 扱 代 理 店＞ 株式会社 農林水産広報センター 〒102-0084 東京都千代田区二番町 9-8 中央労働基準協会ビル TEL03-6380-8955／FAX03-3239-7344 ＜引受保険会社＞ 共栄火災海上保険株式会社 農林水産推進室 営業第一課 〒105-8604 東京都港区新橋 1-18-6 TEL03-3504-233７／FAX03-3595-3981
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