国家資格試験 等受験料助 成 申請 書 申請 日 月 日 一 般 社 団法 人 山 口県 勤 労 福 祉 共 済 会 理 事 長 様 事業所住所 〒 (個 人加入は自宅住所) 事業所名 ① (個 人加1入 は受験者) 事業所番号 又は個人番号 下記 の とお り国家 資 格 試 験 等 を受 験 した の で、 受 験 料 助 成 の 交 付 を 申請 します 。 1 記 申請 者 (受 験 者 ) 氏 名 (ふ りが な ) 初加 入年月 日 〔日 月 i年 2.申 請 内容 1 加入 の型 加入者番号 日 型 (受 験 内容 ) 受験試験名 ヽ︲︱ ︱ ノ Q瑶 馨 (2)善 年 馨 月 日 円 ●平成 26年 6月 1日 以降 に受験 された方 《筆記試験や実技試験 を受験 された場合、助成 の 申請 がで きます。 (ど ち らか片方 だけの受験 の場合 も 助成 申請 の対象 とな ります。)》 ●平成 26年 5月 31日 以前 に受験 された方 《筆記試験 と実技試験の両方がある場合 は、両方 の受験 が終わ った後、助成 の 申請が できます。〉 ※筆記 と実技の両方 を受 ける必要 のあ った方 へ ( )① この度、両方受験 ( )② この度、片方だけ受験 ※② と回答 され た方 はその理 由をお答 え ください。 受験 内容 の確認事項 (該 当す る内容 に○ ) も う一 方 の 試 験 は 既 に 合 格 (別 の 機 会 に 受 験 した 、 な ど) も う 一 方 の 試 験 は 免 除 (職 務 経 験 に よ る 免 除 、 な ど) そ の 他 ___ 3.助 成 額 (該 当す る内容 に ○ ) 2,000円 (イ )3・ 4型 3,000円 (ア )1・ 2・ 高 型 ※ 助 成額 が 支 払 額 を 上 回 る場 合 は、 支 払 額 分 を助 成 します 。 ﹁副﹁ノ 験 業 も ち ｏ ヽ 金先 駆∝悦 成込 畑噸疎 助振 林動臆 ４ Ｐ澤い 労働金庫 口座 番 号 りがな) 口座 名 義 6.添 付書類 行 信 金 (普 )。 (当 5.振 り込 み の お 知 ら せ 支店 (ど ) ちらかに0印 をつけてください。 ) 通知書 1 2 No (ふ 銀 要 不要 ※記入 のない ものは不要 と み な します。 下記 の両方の書類 が必要 です。 ・ 受験者 の氏名、受験 日、受験内容等 が明記 されている受験機 関等 の領収書 (写 ) ・ 受験 した試験内容のわ かる もの を添付 して くだ さい。 ) (20146) (要 網 。案内状等、特 に試 験 日、受験料 の明 記部分 が必要 です。
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