受験番号
※
※記入不要
【部活動特典制度】
推 薦 書
学校法人青丹学園
関西学研医療福祉学院
学院長
樫葉周三
殿
平成
年
月
日
下記の者は、3年間部活動（運動部または文化部）を継続するとともに、学業成績も
良好であるので、ここに推薦します。（※成績評定平均3.0以上）
志望者氏名
志望学科
(いずれかに○）
介護福祉学科 ・ 作業療法学科 ・ 理学療法学科
部
所 属
特記事項
（クラブ活動）
高校でのクラブ活動実績一覧 （※運動部所属の
運動部所属の方のみ）
のみ）
期日
大会名
会場
種目
成績
学校名
記載責任者
氏名
学校長・進路指導・担任・その他（
本推薦書は入学志願書提出の際に同封してください。
印
）