（暫定様式 A） 訪問体制強化加算に関する届出書 1 事業所名 ２ 異動区分 １ 新規 ２ 変更 ３ 終了 1. 登録者 登録者数【A】 人 同一建物居住者以外の者【B】 人 B／A 0 ≧50% 2. 同一建物居住者以外の者への訪問サービス提供回数 （算定月 日付 訪問回数 日付 1日 17 日 2日 18 日 3日 19 日 4日 20 日 5日 21 日 6日 22 日 7日 23 日 8日 24 日 9日 25 日 10 日 26 日 11 日 27 日 12 日 28 日 13 日 29 日 14 日 30 日 15 日 31 日 月） 訪問回数 16 日 合計 0 ≧２００ ■注意事項 ① 小規模多機能型居宅介護の登録者に対する訪問サービスのみ記載(介護予防は除く) ② 同一建物は、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け 住宅に限る ③ 登録者数は、各月の前月末日時点。新たに事業を開始し、又は再開した事業所については、 事業開始（再開）日時点。 ④ 訪問サービス提供回数は、暦月ごとに、サービスの提供が過少である場合の減算の際に算 定する訪問サービス提供回数と同様の方法に従って算定する。
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