請 求 書 （市議会議員選挙用） 平成27年４月 日 （宛先）一宮市選挙管理委員会委員長 住 所 施 設 の 名 称 不在者投票管理者氏名 次の選挙人は、平成27年４月26日執行の一宮市議会議員一般選挙の当日、当施設において「 」のため、当施設において投票す る見込みであり、公職選挙法施行令第50条第４項（第51条第２項において準用する場合を含む。）の規定による依頼があったので、次の選挙人に代 わって、投票用紙及び不在者投票用封筒を請求します。 選挙人名簿に記載されている住所 選挙人氏名 生年月日 1 一宮市 明 大 昭 平 年 月 日 2 一宮市 明 大 昭 平 年 月 日 3 一宮市 明 大 昭 平 年 月 日 4 一宮市 明 大 昭 平 年 月 日 5 一宮市 明 大 昭 平 年 月 日 6 一宮市 明 大 昭 平 年 月 日 7 一宮市 明 大 昭 平 年 月 日 8 一宮市 明 大 昭 平 年 月 日 備考 １ 選挙人から公職選挙法施行令第50条第３項（点字投票）の申立ての依頼があった場合は、備考欄に「点字」と記載すること。 ２ ※欄は、記載しないこと。 備 考 投票区 ※ 名簿番号 ※
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