公益財団法人戸部眞紀財団大学院学生願書応募分野受付番号通学キャンパス名大学院シメ氏㊞名専学月修了予定イ生年月日入昭和・平成年月月年月写真枠内に入るサイズ上半身脱帽裏面に氏名記入最近三ヶ月以内に撮影男・女日（年歳）攻 (〒－ ) ( 携帯 ― ― ) 現住所 e-mail 氏名連絡先住所続柄学歴以外の経歴がある場合 ( (〒－ ) ( 電話 ― ) ) ― 大学卒業より記入入学年月卒業年月専攻科目、取得資格等履歴配偶者（有・無）続柄子供氏名人年齢勤務先または学校名・学年前年度年収万円万円万円万円万円家庭の状況 ※ 後日、所得証明の提出をお願いする場合があります。家族等からの送金経済状況収入（年間合計）万円アルバイト等万円奨学金貸与万円奨学金給付万円その他収入( ) 万円合計万円 1 支出（年間合計）授業料万円授業料以外の学費万円住居費万円食費万円その他( 合計 ) 万円万円公益財団法人戸部眞紀財団理事長戸部貞信殿平成年月日私は貴財団の募集要項記載事項に同意して願書を申請いたしますので、貴財団の奨学生として採用していただきたくお願い致します。奨学生として採用されたときは、貴財団の下記の規程にしたがうことを誓約いたします。報告義務とその他行事等（１）休学、復学、転学又は退学したとき（２）停学その他の処分を受けたとき（３）氏名、住所その他重要な事項に変更があったとき（４）年１回以上、成績証明書、在学証明書及び生活状況報告書を代表理事に提出しなければならない。（５）当財団主催の行事に参加しなければならない。本人署名 2 ㊞所属研究室名指導教官名研究題目１．奨学金を得ることでこれからの研究活動にどのように生かすか 3 ２．研究の大要 4 ３．これまでの主たる研究業績 5 ４．今後の研究と将来について 6 ５．自分の考えている国際化、国際交流とは 7 公益財団法人　戸部眞紀財団　平成27年度奨学生　推薦状大　学　名学部・研究科専　攻申請者氏名学籍（学生証）番号東京藝術大学課程（該当の数字に○）１．学部　２．修士課程　３．博士後期課程〔推　薦　理　由〕推薦理由記入者氏名　印　※別紙に推薦理由を記入する場合には、本紙の推薦理由欄に「別紙のとおり」と記入した上で、当該欄以外を全て記入（指導教員の署名・押印コピー不可）した本紙に別紙を添付して提出してください。年　月　日公益財団法人　戸部眞紀財団　理事長　殿上記の学生を、貴財団の奨学生として適当と認め、推薦いたします。東京芸術大学長印