受付番号 担当者名 申請日 年 月 日 「人間ドック受診料補助」申請書 公益財団法人 日本教育公務員弘済会奈良支部 支部長 楳田 勝也 様 勤務校園名（現職のみ） 会員氏名 ㊞ 私は、申請条件に該当しますので、上記補助金を申請いたします。 受 診 日 年 月 日 ※申請期限は 1 年以内です。 医療機関名 受診コース 〒 ℡ 申請者住所 金融機関名 振込先口座 支 店 名 預 金 種 目 口 座 番 号 口座名義人（カナ） 添 付 書 類 □ 人間ドックに要した費用の医療機関の領収証（写） ※申請期限は、受診日より１年以内です。2015 年 4 月 1 日以降受診より対象。 ※毎月１５日締め、月末送金です。３月１６日以降の到着は翌年度の申請となります。 ◎個人情報の取り扱いについて １ 公益財団法人 日本教育公務員弘済会（支部を含む。以下、当会といいます。）は、適正に取得した 個人情報を当会の目的事業（教育振興事業、福祉事業、共済事業）の運営のために利用します。 ２ 当会は、上記の個人情報を提携会社ジブラルタ生命保険（株）と共同して利用することがあります。 ３ これらの情報を本人の同意を得ることなく会報等に掲載することはありません。当会の個人情報の 取り扱いについては、当会ホームページ（http://www.narakyoko.com）をご覧ください。 承認年月日 送金年月日
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